Первичные опухоли центральной нервной системы

3.2. Лучевая терапия (радиотерапия)

Дистанционные методы лучевой, или радиотерапии, являются основным компонентом лечения большинства пациентов с опухолями ЦНС. Предпочтительно использовать систему радиотерапевтическую для радиохирургии; систему радиохирургическую с принадлежностями, систему лучевой терапии с принадлежностями, систему стереотаксическую радиотерапевтическую с МРТ визуализацией, систему радиохирургическую на платформе линейного ускорителя, систему радиотерапевтическую нейрохирургическую с принадлежностями, систему протонной терапии.

Радиотерапия используется как самостоятельный метод лечения либо после удаления новообразований головного мозга микрохирургического (A16.23.024) или стереотаксической биопсии опухоли головного мозга (A16.23.023.001), при возникновении рецидива/продолженного роста опухоли. Дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционная прецизионная лучевая терапия со стереотаксическим наведением на линейном ускорителе с фокусировкой при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционная гамма-терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга с использованием индивидуальных формирующих или фиксирующих устройств; дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга стереотаксическим методом пучками нейтронов, протонов и тяжелых ионов)  может проводиться как на область опухоли (на остаточную опухоль или на ложе опухоли), так и на пути возможного метастазирования (например, краниоспинальное облучение (КСО) в лечении медуллобластомы), а также в качестве буст-терапии (дополнительное облучение опухоли/ложа опухоли). Оптимальной методикой ЛТ является применение конформных техник облучения, которое позволяет осуществить максимально безопасное подведение дозы на область опухоли с минимально возможной лучевой нагрузкой на здоровые ткани с учетом толерантности прилегающих структур.

При планировании облучения пациентов с опухолями ЦНС проводят разметку с помощью топометриеи компьютерно-томографической (A06.30.009), при возможности применяют индивидуальное фиксирующее устройство – термопластическую маску.

Пациентам с небольшими опухолями (до 3 см в максимальном измерении), имеющими четкие границы, которые располагаются вне критических структур (глиомы (пилоидные астроцитомы, эпендимомы), менингиомы, невриномы, параганглиомы, аденомы гипофиза, краниофарингиомы и др.) возможно проведение радиохирургического лечения (однофракционное и/или гипофракционирование) с использованием стереотаксической техники. При технической возможности, наличии оборудования для фракционного стереотаксического облучения возможно радиохирургическое лечение опухолей более 3 см в максимальном измерении [12, 13].

Пациентам при лечении злокачественных опухолей (grade 3-4) рекомендовано начинать ЛТ в сроки до 6 нед после операции, в ряде случаев комбинируя ее с противоопухолевой лекарственной терапией [19, 22] (см. раздел 3.3).

При планировании ЛТ для уточнения границ остаточной опухоли пациентам рекомендовано использовать данные МРТ головного мозга с контрастированием, а также при необходимости позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) для выявления воспалительных очагов (A07.30.034), ПЭТ совмещенная с КТ (ПЭТ/КТ (A07.23.008; A07.23.008.001) головного мозга, в том числе с введением контрастного вещества, ПЭТ/КТ с туморотропными РФП, в том числе с контрастированием (A07.30.043; A07.30.043.001). Объем видимой опухоли (GTV) и клинический объем опухоли (CTV) определяются видом и степенью злокачественности опухоли. Отступ на планируемый объем опухоли (PTV) определяется в соответствии с характеристиками аппарата, системы фиксации и навигации [32].

При первом контроле (в течение 1-1,5 мес.) после ЛТ глиомы, можно наблюдать феномен псевдопрогрессии: увеличение контрастируемой части опухоли при отсутствии нарастания неврологической симптоматики и стабильных дозах кортикостероидов системного действия (H02). В таком случае рекомендована МРТ головного мозга с контрастированием в режимах Т1 без контрастирования, Т2, Т2-FLAIR, Т1 с контрастированием либо в 3-х проекциях, либо тонкими срезами в аксиальной проекции (в режиме SPGR) (A05.23.009; A05.23.009.001) через 1-3 мес. (суммарно 2-3 мес. после завершения ЛТ) в целях окончательной оценки динамики болезни [19, 33].

Пациентам с крупными и/или диффузно растущими опухолями различной гистологической природы (в основном глиомы grade 1-4, менингиомы, невриномы и др.), а также при проведении облучения путей возможного метастазирования опухоли (медуллобластомы, герминомы, анапластические эпендимомы и др.) рекомендован режим гипофракционирования с разовой очаговой дозой (РОД) 3 Гр и более, который возможно применять в медицинских учреждениях с опытом использования данной методики ЛТ (опция) [8, 31].

У пациентов с индексом Карновского 60 и ниже или пожилого возраста (старше 70 лет) рекомендовано проведение ЛТ в режиме гипофракционирования РОД 3,4 Гр СОД 34 Гр; РОД 2,67 Гр СОД 40,05 Гр; РОД 5 Гр СОД 25 Гр, который возможно применять в медицинских учреждениях с опытом использования данной методики ЛТ) [8, 31, 46, 71]. См. Приложение Г3 [74, 75], Приложение Г4 [68]

Комментарии: для лучшей дифференциации послеоперационных изменений, более точного определения ложа удаленной опухоли в ряде случае при определении мишени целесообразно использовать дооперационные рентгенологические/КТ-/МРТ-снимки [33]. В зависимости от локализации, объема опухоли, вовлеченности критических структур головного мозга, предшествующих курсов ЛТ возможно уменьшение отступов и дозы облучения для снижения риска лучевых реакций и развития неврологического дефицита [34]. При рецидивирующем течении, агрессивном поведении опухоли возможна эскалация дозы относительно рекомендованных величин [34]. После проведения ЛТ возможно возникновение отдаленных постлучевых реакций и повреждений головного мозга, в том числе развитие лучевого некроза. Для дифференциации постлучевых осложнений и рецидива опухоли целесообразно использование дополнительного к МРТ головного мозга  с контрастированием: позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) для выявления воспалительных очагов (A07.30.034), ПЭТ совмещенная с КТ (ПЭТ/КТ) головного мозга, в том числе с введением контрастного вещества (A07.23.008; A07.23.008.001), и ПЭТ/КТ с туморотропными РФП, в том числе с контрастированием (A07.30.043; A07.30.043.001); МРТ головного мозга с контрастированием в режимах Т1 без контрастирования, Т2, Т2-FLAIR, Т1 с контрастированием либо в 3-х проекциях, либо тонкими срезами в аксиальной проекции (в режиме SPGR) (A05.23.009; A05.23.009.001).; магнитно-резонансная перфузия головного мозга и/или спинного мозга (A05.23.009.003; A05.23.009.012), КТ-перфузия головного мозга (A06.23.004.001); МР-трактография (A05.30.016) Для лечения клинически значимых постлучевых осложнений возможно применение стероидной терапии и/или назначение #бевацизумаба** [8, 26, 27, 71, 72].

Лечение эпендимом

Пациентам с эпендимомой при выявлении метастазирования (при до/после-операционном МРТ головного и спинного мозга: магнитно-резонансная томография головного мозга, магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием, магнитно-резонансная томография спинного мозга, магнитно-резонансная томография спинного мозга с контрастированием (A05.23.009.001; A05.23.009; A05.23.009.010; A05.23.009.011), рекомендуется проведение КСО с СОД 36,0 Гр и РОД 1,8 Гр [70, 71, 72].

Комментарии: Профилактическое краниоспинальное облучение или облучение всего мозга (дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционная прецизионная лучевая терапия со стереотаксическим наведением на линейном ускорителе с фокусировкой при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционная гамма-терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга с использованием индивидуальных формирующих или фиксирующих устройств; дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга стереотаксическим методом пучками нейтронов, протонов и тяжелых ионов)) не улучшает выживаемость по сравнению с локальной лучевой терапией и показано пациентам с доказанным распространением по ЦНС [65].

При эпендимоме с локализацией в спинном мозге и неполной резекцией опухоли ЛТ проводится до СОД 45,0 Гр. На первичный очаг в головном мозге рекомендовано проведение СОД 54-59,4 Гр [70,71,72, 8, 10].

Лечение гермином (герминативно-клеточных опухолей) и негерминомных герминативно-клеточных опухолей

Лечение «чистых» гермином

При лечении «чистых» гермином рекомендуется облучение желудочковой системы (дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционная прецизионная лучевая терапия со стереотаксическим наведением на линейном ускорителе с фокусировкой при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционная гамма-терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга с использованием индивидуальных формирующих или фиксирующих устройств; дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга стереотаксическим методом пучками нейтронов, протонов и тяжелых ионов) [9, 78,79].

Комментарии: при отсутствии возможности 3D-конформного облучения показано облучение всего головного мозга (дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга (A07.23.001); дистанционная прецизионная лучевая терапия со стереотаксическим наведением на линейном ускорителе с фокусировкой при поражении центральной нервной системы и головного мозга (A07.23.001.001); дистанционная гамма-терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга (A07.23.001.002); дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга с использованием индивидуальных формирующих или фиксирующих устройств (A07.23.001.003); дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга стереотаксическим методом пучками нейтронов, протонов и тяжелых ионов (A07.23.001.004)).

После полихимиотерапии на основе соединений платины для контроля заболевания рекомендуется облучение желудочковой системы (дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга (A07.23.001); дистанционная прецизионная лучевая терапия со стереотаксическим наведением на линейном ускорителе с фокусировкой при поражении центральной нервной системы и головного мозга (A07.23.001.001); дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга с использованием индивидуальных формирующих или фиксирующих устройств (A07.23.001.003); дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга стереотаксическим методом пучками нейтронов, протонов и тяжелых ионов (A07.23.001.004)) в дозе 21,6-25,5 Гр с облучением в ряде случаев ложа опухоли в дозе 30-40 Гр (при наличии остаточной опухоли) [9] с бустом в ряде случаев на область остаточной опухоли и метастазов (если они визуализируются по данным магнитно-резонансной томографии головного мозга, магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастированием, магнитно-резонансной томографии  спинного мозга, магнитно-резонансной томографии спинного мозга с контрастированием (A05.23.009.001; A05.23.009; A05.23.009.010; A05.23.009.011) после завершения курса КСО) до СОД 30-45 [18, 78].

Лечение бифокальных «чистых» гермином

При наличии бифокальных гермином с поражением пинеальной и хиазмально-селлярной областей (без признаков диссеминации) лечение может быть начато с проведения ПХТ (и/или ЛТ) без гистологической верификации (опция). Облучение желудочковой системы (A07.23.001.001 дистанционная прецизионная лучевая терапия со стереотаксическим наведением на линейном ускорителе с фокусировкой при поражении центральной нервной системы и головного мозга; A07.23.001 дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга; A07.23.001.002 дистанционная гамма-терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга; A07.23.001.003 дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга с использованием индивидуальных формирующих или фиксирующих устройств; A07.23.002 дистанционная лучевая терапия при поражении позвоночника и спинного мозга) проводится с РОД 1,8-2,0 Гр, СОД 24,0 Гр, в ряде случаев с локальным бустом или без него до СОД 40,0 Гр [78,79].