3.3.1. Методы выбора проведения химиотерапии
Пациентам с глиобластомой и астроцитомой grade 4 (ВОЗ, 2021 г.) режимом выбора послеоперационного лечения рекомендуется режим ХЛТ с темозоломидом**: ХЛТ с ежедневным приемом темозоломида** (75 мг/м2) (в течение всего курса ЛТ – 30 фракций по 2 Гр за фракцию) с последующими 6-12 курсами темозоломида** 150-200 мг/м2 в режиме 5/23 (см. раздел 3.3) [71, 72].
Пациентам с анапластической астроцитомой рекомендованы либо ЛТ с последующими курсами противоопухолевой лекарственной терапии в режиме PCV или в виде монотерапии (ломустин**, темозоломид**), либо режим ХЛТ с темозоломидом** (см. раздел 3.3) [18, 22–24, 71, 72].
При наличии коделеции 1p/19q (± мутация IDH-1/2) у пациентов с анапластической олигодендроглиомой в послеоперационном периоде рекомендованы как ЛТ, так и ХТ (PCV или монотерапия темозоломидом** в режиме 5/23) [8, 71, 72]. См. раздел 3.3
Комментарий: ХТ и ЛТ проводятся последовательно. Проведение ХТ одинаково эффективно как до, так и после ЛТ. В случае полного ответа на ХТ у пациентов с такими опухолями ЛТ может быть отложена в качестве резерва лечения при рецидиве (см. рис. 3).
Пациентам старше 60 лет и/или с ИК 60% (Приложение Г2. Шкала оценки тяжести состояния пациента) и ниже с глиомами grade 3-4 ЛТ может проводиться в режиме гипофракционирования (10 фракций до СОД 34 Гр, 15 фракций до СОД 40 Гр, 15 фракций до СОД 45 Гр, 20 фракций до СОД 50 Гр), либо назначается монотерапия темозоломидом** в режиме 5/23 [8, 43–45, 71, 72].
Комментарий: Назначение ЛТ и/или противоопухолевой лекарственной терапии пациентам с низким ИК и/или с признаками внутричерепной гипертензии, большой распространенностью опухоли решается индивидуально.
Рекомендовано обсуждение пациентов с рецидивом глиомы онкологическим консилиумом (мультидисциплинарной командой) для выбора метода лечения (показания к хирургии/ЛТ/противоопухолевой лекарственной терапии) с участием врача-нейрохирурга, врача-онколога, врача-радиотерапевта, врача-рентгенолога и врачей других необходимых смежных специальностей [7, 19, 71].
Комментарии: Методами лечения пациентов с рецидивами глиом являются повторное хирургическое вмешательство, системная противоопухолевая лекарственная терапия, повторное облучение и паллиативная терапия (см. рис. 1). При небольших локальных рецидивах возможно применение радиохирургии или гипофракционированной ЛТ.
В качестве противоопухолевой лекарственной терапии у пациента с рецидивами глиобластомы после 1-й линии лечения (ХЛТ с темозоломидом**) рекомендовано назначение схем с включением #бевацизумаба** (см. раздел 3.3) [71, 72].
В качестве противоопухолевой лекарственной терапии у пациента с рецидивами анапластических астроцитарных и олигодендроглиальных опухолей grade 3 рекомендовано назначение темозоломида** (если он ранее не использовался или если использовался, но был достаточно длительный (не менее 6 мес.) контроль болезни без лечения) (см. рис. 2, 3) [19, 24, 25, 71].
Комментарий: Производные нитрозомочевины также могут быть предложены, если они раньше не использовались. При олигодендроглиальных и анапластических астроцитарных опухолей стратегия зависит от использованной ранее схемы лечения. В случае применения радиотерапии назначается ХТ в режиме PCV; если использовались радиотерапия и ХТ PCV, то предпочтение отдается ХТ темозоломидом**. В случае первичного лечения только ХТ PCV возможно проведение радиотерапии.
При плеоморфной ксантоастроцитоме рекомендовано удаление опухоли без проведения адъювантной терапии при условии радикальной операции по данным контрольной МРТ головного мозга с контрастом и отсроченной МРТ (через 3 месяца) [8, 71, 72].
Комментарий: при выявлении мутации BRAF в случае рецидива опухоли, или большой остаточной опухоли, онкологическим консилиумом и врачебной комиссией может быть рассмотрен вопрос о проведении таргетной терапии ингибиторами RAF и MEK.
При первичной лимфоме ЦНС удаление опухоли в целях верификации диагноза рекомендовано в случаях локализации опухоли в опасных для выполнения СТБ областях мозга (например, мостомозжечковый угол, IV желудочек, небольшая опухоль в проекции III желудочка и др.) или для разрешения угрожающих жизни состояний, обусловленных большим объемом опухоли
Пациентам с первичной лимфомой ЦНС в 1-й линии лечения рекомендована ХТ на основе высокодозного #метотрексата** (3.5-8 г/м2, см. раздел 3.3) при возрасте пациента не старше 65 лет, индексе Карновского (ИК) >50 (Приложение Г2. Шкала оценки тяжести состояния пациента), сохранных функциях печени и почек (см. рис. 6, 7) [72].
Комментарий: Данное лечение возможно только в стационарном режиме в условиях гематологического отделения или в стационаре ХТ с рекомендованным контролем уровня #метотрексата** в крови после его введения (исследование уровня лекарственных препаратов в крови A09.05.035).