2.4. Инструментальные диагностические исследования
Рекомендуется всем пациентам выполнять ректороманоскопию в качестве скрининга рака прямой кишки с определением локализации опухоли в прямой кишке и измерять расстояние от наружного края анального канала только ригидным ректоскопом для дальнейшего определения оптимальной тактики диагностики и лечения заболевания [16].
Комментарии: При определении локализации опухоли на основании данных исследований с использованием гибких эндоскопов возможно искусственное завышение расстояния от анокутанной линии за счет того, что эндоскопы могут дополнительно изгибаться в просвете кишки. Это может приводить к постановке некорректного диагноза и неверному выбору плана лечения. Определение расстояния от анокутанной линии на основании данных МРТ органов малого таза может быть точным, однако эта методика не стандартизована и значительно зависит от опыта специалиста-рентгенолога.
Рекомендуется с целью установления диагноза всем пациентам с подозрением на рак прямой кишки выполнить колоноскопию с взятием биопсийного материала (Биопсия прямой кишки с помощью видеоэндоскопических технологий) — наиболее информативный метод исследования при раке прямой кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить ее размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3–5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами [9–11].
Комментарии: План лечения не следует составлять до получения данных биопсии. При подслизистом инфильтративном росте опухоли возможен ложноотрицательный результат, что требует повторной глубокой биопсии. Чувствительность и специфичность метода возрастает при использовании современных технологий эндоскопической визуализации (увеличительной эндоскопии, узкоспектральной эндоскопии, хромоэндоскопии, флуоресцентной диагностики). Если тотальная колоноскопия не была выполнена на дооперационном этапе, ее необходимо провести в течение 3–6 мес после хирургического лечения.
Рекомендуется пациентам, у которых выполнение тотальной колоноскопии до начала лечения невозможно из-за выраженного опухолевого стеноза или других объективных причин, выполнить ирригоскопию [17] (уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 4) или КТ с оценкой состояния толстой кишки (Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием) до начала лечения [18–20] или тотальную колоноскопию в течение 3–6 мес после хирургического лечения для исключения наличия синхронных опухолей и полипов в ранее необследованных участках толстой кишки [21, 22].
Комментарий: Необходимость выполнения полного обследования толстой кишки диктуется высоким риском выявления синхронных полипов и рака вышележащих отделов толстой кишки. При выявлении рака прямой кишки и синхронных полипов толстой кишки при технической выполнимости предпочтительно их удаление до начала лечения рака прямой кишки, чтобы избежать риска их роста и малигнизации с учетом возможной отсрочки возможности эндоскопического удаления после противоопухолевого лечения и риска несоблюдения пациентом медицинских рекомендаций.
Рекомендуется с целью стадирования выполнить МРТ органов малого таза на МР-томографах не менее 1,5Т всем пациентам раком прямой кишки перед определением тактики лечения [23–26].
Комментарии: МРТ органов малого таза позволяет определить локализацию, протяженность, глубину инвазии опухоли, оценить состояние регионарных лимфатических узлов. Внутривенное контрастирование при МРТ органов малого таза для оценки местного распространения не требуется. При направлении на МРТ необходимо четко сформулировать цель исследования и предполагаемую локализацию опухоли для выбора корректного протокола сканирования.
Рекомендуется при оценке клинического ответа опухоли на неоадъювантную терапию проводить повторное МРТ органов малого таза через 8–12 недель после завершения ХЛТ [27].
Комментарии: МРТ органов малого таза после окончания неоадъювантного лечения позволяет выявить 3 группы пациентов: с МРТ полным, почти полным и неполным ответами [28].
Рекомендуется в протоколе заключения МРТ органов малого таза при раке прямой кишки у всех пациентов с целью оптимального составления плана лечения указывать следующую информацию: вертикальный размер опухоли, расстояние от нижнего полюса опухоли до наружного края анального канала, а также от пуборектальной петли, наличие и глубину опухолевой инвазии за пределы кишечной стенки, минимальное расстояние от края опухоли до мезоректальной фасции, наличие инвазии брюшины, наличие, количество и размеры лимфатических узлов параректальной клетчатки с МР-признаками злокачественного поражения, депозитов опухоли, наличие экстрамуральной сосудистой инвазии, количество и размеры экстрафасциальных лимфатических узлов с МР-признаками злокачественного поражения; для рака нижнеампулярного отдела прямой кишки — наличие инвазии внутреннего сфинктера/межсфинктерного пространства/наружного сфинктера/мышц, поднимающих задний проход [29].
Комментарии: Современные режимы МРТ с использованием диффузно-взвешенных изображений могут повысить информативность проводимого исследования. Внутривенное контрастирование не повышает информативность оценки распространенности опухоли [30]. Окончательное принятие решение о тактике лечения пациентов раком прямой кишки возможно только по результатам МРТ-исследования.