только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 3 / 11
Страница 15 / 51

Рак прямой кишки

2.5. Иные диагностические исследования

Рекомендуется пациентам при положительном результате биопсии (Биопсия прямой кишки с помощью видеоэндоскопических технологий) в заключении указывать гистологический тип опухоли и степень ее дифференцировки для определения оптимальной тактики лечения [32].

Рекомендуется пациентам с подозрением на рак прямой кишки при отрицательном результате биопсии (Биопсия прямой кишки с помощью видеоэндоскопических технологий) (диагноз новообразования не верифицирован) для определения тактики лечения принимать решение о необходимости выполнения повторной биопсии индивидуально, с учетом наличия признаков злокачественного роста по данным эндоскопических и рентгенологических методов обследования [32].

Рекомендуется при подготовке к хирургическому лечению в целях выбора алгоритма лечения пациента и оценки его функционального статуса выявлять сопутствующие заболевания у пациента с проведением необходимых диагностических исследований в соответствии с клиническими рекомендациями по данным заболеваниям, состояниям [9–11, 45].

Комментарии: Проводятся эхокардиография, холтеровское мониторирование сердечного ритма, исследование функции внешнего дыхания (Флоуметрия дыхания), ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов шеи (Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока) и нижних конечностей (Ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей), приемы (осмотры, консультации) врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-невролога и других профильных специалистов.

Пациентам с диссеминированным или нерезектабельным местнораспространенным раком прямой кишки рекомендуется выполнять молекулярно-генетическое исследование биоптата опухоли на наличие соматической мутации генов семейства RAS (экзонов 2–4 гена KRAS и экзонов 2–3 гена NRAS) (Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене KRAS в биопсийном (операционном) материале, Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене NRAS в биопсийном (операционном) материале), с указанием мутации, гена BRAF, с указанием мутации, на микросателлитную нестабильность/дефицит белков системы репарации неспаренных оснований (Определение микросателлитных повторов ДНК в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР), экспрессии или амплификации Her2 (при отсутствии мутаций в генах KRAS, NRAS, BRAF, MSS фенотипе), что может повлиять на выбор таргетного агента в лечении метастатического процесса [46–49]. Если мутации в генах KRAS, NRAS, BRAF определялись методом ПЦР и их не было обнаружено, то возможно рассмотреть проведение дальнейшего генетического поиска методом секвенирования, что может дополнительно выявить альтерации у 14–17% пациентов (Приложение А3).

Комментарии: Молекулярно-генетический анализ возможно выполнять как на биопсийном материале опухоли, так и в циркулирующей опухолевой ДНК как методом ПЦР, так и секвенированием следующего поколения. При невозможности выполнения анализа на оптимальный спектр мутаций в генах RAS, необходимо рассмотреть возможность обращения в референсный центр. При метастатическом раке толстой кишки с микросателлитно нестабильным фенотипом возможно определение транслокаций генов NTRK, ROS1, ALK, RET в связи с относительно высоким шансом их наличия. В отсутствии микросателлитной нестабильности при метастатическом раке возможно рассмотреть определение соматических мутаций в генах POLD1 и POLE, при этом в заключении необходимо указывать только клинически значимые. Пациентам, которым планируется проведение химиотерапии с включением аналогов пиримидина, возможно рассмотреть определение 4 основных вариантов гена DPYD: c.1905+1G>A (rs3918290), c.2846A>T (rs67376798), c.1679T>G (rs55886062) и c.1236G>A (rs56038477), ассоциированных с токсичностью данного класса препаратов. При этом наличие гетерозиготных мутаций не всегда является отражением клинически значимого дефицита фермента дигидропиримидиндегидрогеназы [50–52]. Однако редкость гомозиготных вариантов данных полиморфизмов не позволяет назначать данный анализ в рутинной практике всем пациентам. Пациентам, которым планируется проведение химиотерапии с включением иринотекана**, возможно рассмотреть определение полиморфизма гена UGT1A1, ассоциированного с токсичностью данного класса препаратов [53]. При местнораспространенном раке прямой кишки до начала лечения желательно выполнять молекулярно-генетическое исследование биоптата опухоли на наличие микросателлитной нестабильности/дефицита белков системы репарации неспаренных оснований, что может повлиять на выбор тактики ведения пациента [54].

Молекулярно-генетические исследования с целью исключения наследственных форм заболевания рекомендуются в следующих случаях:

  1. Подозрение на синдром Линча — секвенирование генов MLH1, MSH2, MSH6 и PMS2 и поиск крупных делеций/вставок методом MLPA (Молекулярно-генетическое исследование мутаций в генах MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 в крови):
    • при соответствии пациента критериям Amsterdam II (приложение С), НМИЦ колопроктологии им. А. Н. Рыжих или рекомендациям Бетезда (Приложение Г) и наличии в его опухолевом образце MSI/dMMR.
  2. Подозрение на семейный аденоматоз — секвенирование гена АРС и поиск крупных делеций/вставок методом MLPA:
    • при наличии у пациента более 100 полипов кишечника; или
    • при наличии у пациента родственника 1 линии с установленным диагнозом семейного аденоматоза толстой кишки (при наличии родственника с выявленным патогенным вариантом гена APC).
  3. Подозрение на наличие аттенуированной формы семейного аденоматоза (от 20 до 100 полипов) — секвенирование гена АРС. MUTYH-ассоциированный полипоз — секвенирование гена MUTYH — пациенты, у которых выявлено более 20 полипов толстой кишки, но с отрицательным анализом на патогенный вариант АРС:
    • пациенты, у которых в семье прослеживается рецессивное наследование семейного аденоматоза;
    • пациенты, у которых полипы выявляются в более позднем возрасте (34–44 лет) [13, 32, 55, 56].

Комментарии: За исключением MUTYH-ассоциированного полипоза и синдрома Блума, все наследственные синдромы, связанные с развитием колоректального рака, носят аутосомно-доминантный характер. При наличии яркого семейного анамнеза злокачественных заболеваний пациентам с исключенными семейным аденоматозным полипозом и синдромом Линча показана консультация генетика для потенциального выявления более редких заболеваний: синдромов Пейтца-Егерса, Ли-Фраумени, Блума, Коудена, ювенильного полипоза, олигодонтии и колоректального рака, NTHL1-ассоциированного полипоза, POLD1 и POLE-ассоциированных полипозов, PTEN-гамартомных опухолевых синдромов [2, 3]. Учитывая разнообразие наследственных синдромов и сложность их диагностики наиболее оптимальным является применение мультигенных панелей NGS или полноэкзомного секвенирования. При наличии сегментарного поражения толстой кишки множественными полипами необходимо проводить дифференциальную диагностику с воспалительными полипами на фоне язвенного колита.