3.1.3. Предоперационное лечение пациентов с неметастатическим раком среднеампулярного отдела прямой кишки
Пациентам со среднеампулярным раком прямой кишки с поражением ЦГР рекомендуется проведение ХЛТ, при этом возможно увеличение СОД с учетом особенностей оборудования и конкретной клинической ситуации до 56 Гр [77, 90, 92].
Комментарии: Альтернативные режимы лучевой терапии с меньшей вероятностью обеспечивают регрессию и повышение резектабельности опухоли. Также можно рассматривать проведение ХЛТ в качестве варианта лечения при среднеампулярном раке прямой кишки без поражения ЦГР, при стадиях сТ3с–Т4аN0M0, cT2–N4aN1–2M0.
При отсутствии осложнений 3–4 степени пациентам со среднеампулярным раком прямой кишки с поражением ЦГР после завершения курса ХЛТ рекомендуется рассматривать проведение консолидирующей НАХТ [84].
Комментарии: При этом сроки проведения хирургического лечения не должны превышать указанные в разделе 3.1.1. Проведение консолидирующей НАХТ является предпочтительным у пациентов, когда целью лечения является достижение максимальной регрессии опухоли или полного клинического ответа, у пациентов с поражением ЦГР. Также можно рассматривать проведение консолидирующей НАХТ в качестве варианта лечения при среднеампулярном раке прямой кишки без поражения ЦГР, при стадиях сТ3с–Т4аN0M0, cT2–N4aN1–2M0.
Рекомендуется пациентам со среднеампулярным раком прямой кишки при стадии сT3c–T4а–N0–2M0, при отсутствии поражения ЦГР рассматривать проведение лучевой терапии РОД 5 Гр, СОД 25 Гр с консолидирующей НАХТ [80–83].
Комментарии: Предпочтение отдается курсу ЛТ 5×5 Гр с консолидирующей химиотерапией, а не ХЛТ, учитывая более высокий риск системного, а не локального прогрессирования при отсутствии поражения ЦГР.
Рекомендуется пациентам со среднеампулярным раком прямой кишки при стадии сT2–T4а–N1–2M0, сT3с–Т4аN0M0 при отсутствии поражения ЦГР рассматривать проведение НАХТ с последующим продолжением адъювантной химиотерапии суммарно до 6 месяцев лечения. При отсутствии ответа или росте первичной опухоли возможно рассмотреть проведение предоперационной ХЛТ [94, 95].
Комментарии: Отказ от проведения ЛТ или ХЛТ при раке среднеампулярного отдела прямой кишки возможен только в специализированных клиниках с высоким потоком операций (не менее 20 резекций прямой кишки на хирурга в год).
Рекомендуется пациентам со среднеампулярным раком прямой кишки при стадии сТ2–3bN0–1M0 и отсутствии поражения ЦГР рассматривать проведение хирургического лечения (A16.19.020– A16.19.021.014) без предоперационной терапии [96, 97].
Комментарии: Отказ от проведения предоперационного лечения при раке среднеампулярного отдела прямой кишки возможен только в специализированных клиниках с высоким потоком операций (не менее 20 резекций прямой кишки на хирурга в год). Рассматривать хирургическое лечение возможно только у пациентов с поражением не более 3 лимфатических узлов и их максимальным размером менее 8 мм по данным МРТ органов малого таза. Данная тактика менее предпочтительна у пациентов мужского пола в связи с близостью к мышцам тазового дна.