Комментарии: В случаях предоперационного химиолучевого лечения назначение адъювантной химиотерапии основано на результатах патолого-анатомического исследования операционного материала и исходного клинического стадирования. Рекомендованная ниже продолжительность адъювантной включает в себя проведенную на предоперационном этапе химиотерапию и химиолучевую терапию.
При исходной распространенности cT3c–T4 и(или) сN1–2 и(или) экстрамуральной инвазии после проведения предоперационного лечения рекомендуется:
- при ypT3–4N0 или ypТ1–3N1 — адъювантная химиотерапия по схеме XELOX суммарно до 3–6 мес или FOLFOX суммарно до 6 мес терапии (включая и длительность предоперационного лечения);
- при ypТ1–4N2 или ypT4N0–2 — адъювантная химиотерапия по схеме XELOX или FOLFOX суммарно до 6 мес терапии (включая и длительность предоперационного лечения);
- при ypT1–2N0 — адъювантная химиотерапия аналогами пиримидина в монорежиме (в случае отсутствия MSI в опухоли) или 3 мес комбинацией XELOX или 3–6 мес FOLFOX; в случае, если ХЛТ проводилась при cT1–2N0M0, и патоморфологически опухоль также осталась стадируется в рамках I стадии, то от проведения адъювантной химиотерапии возможно воздержаться;
- при ypT0N0 адъювантная химиотерапия не проводится или может быть проведена аналогами пиримидина в монорежиме.
При исходной распространенности cT1–3a/bN0–1 и отсутствии экстрамуральной инвазии после проведения предоперационного лечения рекомендуется:
- при ypT0–2N0 — адъювантная химиотерапия не проводится;
- при ypT3N0 — в зависимости от исходной стадии возможно наблюдение, адъювантная химиотерапия адъювантная химиотерапия аналогами пиримидина в монорежиме (в случае отсутствия MSI в опухоли) до 6 месяцев или 3 месяца комбинацией XELOX или 3–6 мес FOLFOX;
- при ypТ1–4N1–3 или ypT4N0–2 — адъювантная химиотерапия по схеме XELOX или FOLFOX суммарно до 6 мес терапии (включая и длительность предоперационного лечения).
В случае отсутствия предоперационного лечения:
- при pT3–4N0 или pT1–4N1–2 адъювантная химиотерапия назначается по рекомендациям лечения рака ободочной кишки.
Общая продолжительность адъювантной химиотерапии составляет 6 мес. Принимая во внимание результаты исследования IDEA, несмотря на то что в анализ не включались пациенты, которым проводилась предоперационная ХЛТ, в ситуациях неудовлетворительной переносимости лечения, возможно при ypT0–3N0–1 ограничиться проведением 3 мес химиотерапевтического лечения режимом XELOX. Обнаруженная MSI опухоли при II стадии свидетельствует о хорошем прогнозе и проведение химиотерапии, как правило, не требуется при условии отсутствия pT4N0. Минимальный объем химиотерапии при III стадии включает в себя аналоги пиримидина, которые можно применять в различных вариантах: инфузионный (модифицированный режим de Gramont) или перорально (капецитабин**) (таблица 3). Оптимальный объем адъювантной химиотерапии при III стадии включает комбинацию оксалиплатина** с аналогами пиримидина в течение 6 мес. Оптимальными являются режимы FOLFOX или XELOX. Комбинация оксалиплатина** со струйным фторурацилом** (режим FLOX) обладает схожей эффективностью, но сопряжена с высокой токсичностью (является вариантом выбора при развитии кардиотоксичности при применении капецитабина** или длительных инфузий фторурацила**) (см. таблицу 3). При развитии в процессе химиотерапии симптомов полинейропатии 2 степени рекомендуется отмена оксалиплатина и продолжение монотерапии аналогами пиримидина. В адъювантной терапии рака прямой кишки не должны применяться иринотекан** и таргетные препараты, в частности, бевацизумаб** и цетуксимаб**, панитумумаб**, афлиберцепт**, рамуцирумаб, регорафениб** [156], нет данных и об эффективности иммунотерапии в адъювантном режиме. Если адъювантное лечение не было начато в течение 2–4 мес, при отсутствии признаков прогрессирования, пациент остается под динамическим наблюдением.
У пациентов 70 лет и старше, добавление оксалиплатина** к аналогам пиримидина не увеличивает значимо общую выживаемость [130, 157–159], тем не менее режим химиотерапии в данной группе пациентов определяется индивидуально. В связи с этим применение оксалиплатина** в этой возрастной группе решается индивидуально — в зависимости от стадии, сопутствующей патологии и ожидаемой продолжительности жизни. Для понимания рисков развития осложнений 3–5 степени при применении комбинаций препаратов и необходимости коррекции доз препаратов у лиц старше 70 лет, желательно проведение комплексной гериатрической оценки (mycarg.org), что позволит повысить качество жизни данных пациентов и преемственность проводимого лечения
| Модифицированный FOLFOX 6 | Оксалиплатин** 85 мг/м 2 2-часовая инфузия в 1-й день, кальция фолинат** 400 мг/м 2 в/в в течение 2 ч с последующим болюсом ФУ** 400 мг/м 2 в/в струйно и 46-часовой инфузией ФУ** 2400 мг/м 2 (по 1200 мг/м 2 в сутки). Начало очередного курса на 15‑й день [160, 162] |
| XELOX | # Оксалиплатин** 130 мг/м 2 в/в кап в 1-й день, капецитабин** 2000 мг/м 2 внутрь в сутки с 1-го по 14-й день, каждые 3 нед, начало очередного курса на 22-й день [163] |
| FLOX | Оксалиплатин** 85 мг/м 2 в/в кап в течение 2 ч (дни 1, 15 и 29 каждого цикла) + кальция фолинат** 250 мг/м 2 в/в струйно и с последующим болюсом ФУ** 500 мг/м 2 еженедельно в течение 6 нед с последующим 2‑недельным перерывом |
| FLOX (Nordic) | Оксалиплатин** в дозе 85 мг/м 2 в/в кап в течение 2 ч 1 день + кальция фолинат** в дозе 60 мг/м 2 в/в струйно с последующим болюсным введением ФУ** в дозе 500 мг/м 2 в 1 и 2 дни. Начало очередного курса — на 15 день [164, 165] |