Глава 13. Склеродермия

Локализованная склеродермия

Локализованная склеродермия (morphea, circumscribed scleroderma, Addison’s keloid) включает спектр склеротических аутоиммунных заболеваний, которые в первую очередь поражают кожу. В зависимости от соответствующих подтипов при локализованной склеродермии в патологический процесс могут вовлекаться соседние ткани — жировая, фасция, мышцы и кости (рис. 13.1). В отличие от системного склероза, при ограниченной склеродермии в патологический процесс не вовлекаются внутренние органы, такие как легкие, сердце, почки или ЖКТ. Хотя у локализованной и системной склеродермии сходные патогенетические пути, включая выделение различных провоспалительных цитокинов и нарушение регуляции метаболизма соединительной ткани, обе формы редко сосуществуют, и локализованная склеродермия в системную обычно не переходит.

Коды по МКБ-10

L94.0. Локализованная склеродермия.

L94.1. Линейная склеродермия.

Эпидемиология. Заболеваемость локализованной склеродермией составляет от 0,4 до 2,7 случая на 100 тыс. человек. Женщины болеют чаще, чем мужчины (2,6:1). Наиболее распространенным вариантом у детей по сравнению со взрослыми является линейная форма склеродермии.

Этиология и патогенез. Причина склеродермии не установлена. В основе заболевания лежит нарушение синтеза и обмена коллагена, что приводит к патологическому изменению соединительной ткани и сосудов кожи и внутренних органов. Отмечают нарушение микроциркуляции в мелких сосудах и развитие в коже и висцеральных органах универсального диффузного фиброза и склероза. В основном веществе соединительной ткани происходят характерные для коллагенозов изменения: мукоидное и фибриноидное набухание, гиалиноз и склероз.

Несмотря на общие патогенетические механизмы в развитии ограниченной и системной склеродермии, поражение внутренних органов при ограниченной склеродермии бывает крайне редко. Развитие кожного или подкожного фиброза является ключевой характеристикой локализованной склеродермии. Фиброз обусловлен чрезмерным синтезом коллагена и снижением деградации.

Точный патогенез склеродермии до сих пор неизвестен, но некоторые триггерные факторы у генетически предрасположенных людей могут первоначально способствовать иммунологически вызванному высвобождению провоспалительных цитокинов, что приводит к глубокой дисрегуляции метаболизма соединительной ткани и в конечном счете к индукции фиброза.

Основную роль отводят аутоиммунным нарушениям, избыточному отложению коллагена в коже и подкожной клетчатке, микроциркуляторным расстройствам. В результате повреждения эндотелия сосудов происходит активация Т-клеток, что приводит к высвобождению различных молекул адгезии. Их дисрегуляция может индуцировать последующую стимуляцию выброса Т-клетками ключевых профиброзных медиаторов, включая трансформирующий фактор роста β (transforming growth factor beta, TGFβ), тромбоцитарный фактор роста (platelet-derived growth factor, PDGF), фактор роста соединительной ткани (connective tissue growth factor, CTGF), ИЛ-4, -6, -8, некоторых хемокинов. Это приводит к повышенному синтезу и отложению в коже и подкожной клетчатке коллагена и других компонентов соединительной ткани, нарушению регуляции матриксных металлопротеиназ (ММП), ответственных за деградацию коллагена, нарушению микроциркуляции.

То, что линейные формы склеродермии развиваются по линиям Блашко, свидетельствует о соматической мозаичности, подчеркивая тем самым эмбриональный генез или генетическую предрасположенность к заболеванию.

Факторами, провоцирующими развитие болезни, являются физические воздействия (механическая травма, переохлаждение, солнечное излучение), инфекционные болезни (вирусные инфекции, боррелиоз), химические агенты (лекарственные препараты, вакцины и сыворотки), которые приводят к активации аутоиммунного процесса. Однако, по данным некоторых авторов, гипотеза о связи ограниченной склеродермии с хронической боррелиозной инфекцией не подтвердилась.

В патогенезе локализованной склеродермии играют роль различные нейроэндокринные, висцеральные и обменные нарушения. Склеродермия встречается у больных с функциональными расстройствами щитовидной, паращитовидных, половых желез, гипофизарно-надпочечниковой системы.

Классификация. Локализованная склеродермия включает различные клинические подтипы. До сих пор не существует единой общепринятой классификации. Долгое время использовали классификацию R.M. Laxer и F. Zulian, которая описывает пять подтипов локализованной склеродермии: бляшечную морфеа (включает поверхностный и глубокий варианты), линейную склеродермию (включает вариант конечности/туловища и вариант головы), генерализованную морфеа, пансклеротический и смешанный подтипы. Немецкая группа экспертов недавно предложила классификацию, которая учитывает степень и глубину фиброза:

• ограниченный (лимитированный) тип:

– бляшечная склеродермия;

– каплевидная (болезнь белых пятен);

– атрофодермия Пазини–Пьерини (поверхностная морфеа);

• линейная склеродермия:

– лентовидная;

– саблевидная («en coup de sabre»);

– прогрессирующая гемиатрофия лица (синдром Парри–Ромберга);

• генерализованные формы склеродермии:

– генерализованная склеродермия;

– пансклеротическая морфеа;