Глава 13. Склеродермия

Локализованная склеродермия

Локализованная склеродермия (morphea, circumscribed scleroderma, Addison’s keloid) включает спектр склеротических аутоиммунных заболеваний, которые в первую очередь поражают кожу. В зависимости от соответствующих подтипов при локализованной склеродермии в патологический процесс могут вовлекаться соседние ткани — жировая, фасция, мышцы и кости (рис. 13.1). В отличие от системного склероза, при ограниченной склеродермии в патологический процесс не вовлекаются внутренние органы, такие как легкие, сердце, почки или ЖКТ. Хотя у локализованной и системной склеродермии сходные патогенетические пути, включая выделение различных провоспалительных цитокинов и нарушение регуляции метаболизма соединительной ткани, обе формы редко сосуществуют, и локализованная склеродермия в системную обычно не переходит.

Коды по МКБ-10

L94.0. Локализованная склеродермия.

L94.1. Линейная склеродермия.

Эпидемиология. Заболеваемость локализованной склеродермией составляет от 0,4 до 2,7 случая на 100 тыс. человек. Женщины болеют чаще, чем мужчины (2,6:1). Наиболее распространенным вариантом у детей по сравнению со взрослыми является линейная форма склеродермии.

Этиология и патогенез. Причина склеродермии не установлена. В основе заболевания лежит нарушение синтеза и обмена коллагена, что приводит к патологическому изменению соединительной ткани и сосудов кожи и внутренних органов. Отмечают нарушение микроциркуляции в мелких сосудах и развитие в коже и висцеральных органах универсального диффузного фиброза и склероза. В основном веществе соединительной ткани происходят характерные для коллагенозов изменения: мукоидное и фибриноидное набухание, гиалиноз и склероз.

Несмотря на общие патогенетические механизмы в развитии ограниченной и системной склеродермии, поражение внутренних органов при ограниченной склеродермии бывает крайне редко. Развитие кожного или подкожного фиброза является ключевой характеристикой локализованной склеродермии. Фиброз обусловлен чрезмерным синтезом коллагена и снижением деградации.

Точный патогенез склеродермии до сих пор неизвестен, но некоторые триггерные факторы у генетически предрасположенных людей могут первоначально способствовать иммунологически вызванному высвобождению провоспалительных цитокинов, что приводит к глубокой дисрегуляции метаболизма соединительной ткани и в конечном счете к индукции фиброза.

Основную роль отводят аутоиммунным нарушениям, избыточному отложению коллагена в коже и подкожной клетчатке, микроциркуляторным расстройствам. В результате повреждения эндотелия сосудов происходит активация Т-клеток, что приводит к высвобождению различных молекул адгезии. Их дисрегуляция может индуцировать последующую стимуляцию выброса Т-клетками ключевых профиброзных медиаторов, включая трансформирующий фактор роста β (transforming growth factor beta, TGFβ), тромбоцитарный фактор роста (platelet-derived growth factor, PDGF), фактор роста соединительной ткани (connective tissue growth factor, CTGF), ИЛ-4, -6, -8, некоторых хемокинов. Это приводит к повышенному синтезу и отложению в коже и подкожной клетчатке коллагена и других компонентов соединительной ткани, нарушению регуляции матриксных металлопротеиназ (ММП), ответственных за деградацию коллагена, нарушению микроциркуляции.

То, что линейные формы склеродермии развиваются по линиям Блашко, свидетельствует о соматической мозаичности, подчеркивая тем самым эмбриональный генез или генетическую предрасположенность к заболеванию.

Факторами, провоцирующими развитие болезни, являются физические воздействия (механическая травма, переохлаждение, солнечное излучение), инфекционные болезни (вирусные инфекции, боррелиоз), химические агенты (лекарственные препараты, вакцины и сыворотки), которые приводят к активации аутоиммунного процесса. Однако, по данным некоторых авторов, гипотеза о связи ограниченной склеродермии с хронической боррелиозной инфекцией не подтвердилась.

В патогенезе локализованной склеродермии играют роль различные нейроэндокринные, висцеральные и обменные нарушения. Склеродермия встречается у больных с функциональными расстройствами щитовидной, паращитовидных, половых желез, гипофизарно-надпочечниковой системы.

Классификация. Локализованная склеродермия включает различные клинические подтипы. До сих пор не существует единой общепринятой классификации. Долгое время использовали классификацию R.M. Laxer и F. Zulian, которая описывает пять подтипов локализованной склеродермии: бляшечную морфеа (включает поверхностный и глубокий варианты), линейную склеродермию (включает вариант конечности/туловища и вариант головы), генерализованную морфеа, пансклеротический и смешанный подтипы. Немецкая группа экспертов недавно предложила классификацию, которая учитывает степень и глубину фиброза:

• ограниченный (лимитированный) тип:

– бляшечная склеродермия;

– каплевидная (болезнь белых пятен);

– атрофодермия Пазини–Пьерини (поверхностная морфеа);

• линейная склеродермия:

– лентовидная;

– саблевидная («en coup de sabre»);

– прогрессирующая гемиатрофия лица (синдром Парри–Ромберга);

• генерализованные формы склеродермии:

– генерализованная склеродермия;

– пансклеротическая морфеа;

– эозинофильный фасциит (синдром Шульмана).

Глубокая форма склеродермии. При локализованной склеродермии кожный процесс проходит три стадии. Стадия отека характеризуется появлением умеренно гиперемированного с синюшным оттенком или бледного отечного пятна тестоватой консистенции, на поверхности которого можно заметить «лимонную корочку». Субъективные ощущения, как правило, отсутствуют, вследствие чего эту стадию болезни часто не замечают. Во вторую стадию происходит уплотнение очага поражения. Кожа приобретает восковидно-желтый (цвет слоновой кости) или алебастрово-белый цвет, уплотняется так, что при надавливании на очаг пальцем ямки не остается. Волосы в очаге поражения выпадают. Уменьшаются пото- и салоотделение. Очаги постепенно увеличиваются, по их периферии имеется лиловато-розовая отечная каемка, что говорит о прогрессировании процесса. На третьей стадии в центральной части очага наступает атрофия кожи с появлением в последующем пигментации и телеангиэктазий. У большинства пациентов заболевание самоограничивается в течение 3–5 лет. Однако у некоторых пациентов локализованная склеродермия прогрессирует в течение нескольких лет или часто возникают рецидивы заболевания.

Бляшечная склеродермия начинается с появления одного или нескольких элементов округлой или овальной формы различной величины, постепенно увеличивающихся. В процессе заболевания возможно возникновение новых очагов. В своем развитии бляшки проходят все три стадии (отек, уплотнение, атрофию). Процесс поражает преимущественно кожу туловища. Крайне редко на поверхности элементов могут образовываться пузыри и трофические язвы. На начальной стадии бляшки бледно-розового или фиолетового цвета. На высоте развития заболевания очаги поражения выглядят плотными бляшками цвета слоновой кости (рис. 13.2), окруженными фиолетовым венчиком (рис. 13.3). Поверхность бляшек гладкая, блестящая, роста волос нет, кожа не собирается в складку. Течение бляшечной формы склеродермии обычно доброкачественное. На месте разрешившихся очагов остаются гиперпигментация и атрофия кожи с легким западением в центре, волосы в очаге отсутствуют.

Болезнь белых пятен. По данным эпидемиологических исследований, заболеваемость составляет 1 случай на 500–1000 человек. Болезнь белых пятен может сочетаться со склероатрофическим лихеном, локализующимся в области вульвы у женщин, на головке полового члена и крайней плоти у мужчин, в перианальной области. Склероатрофическим лихеном чаще страдают женщины, соотношение больных женщин и мужчин составляет от 6:1 до 10:1. До 15% случаев заболевания выявляют у детей, чаще у девочек. Пик заболеваемости у девочек приходится на препубертатный период между 8 и 13 годами. Этиология заболевания окончательно не выяснена. Большинство авторов считают склероатрофический лихен разновидностью склеродермии. В одном исследовании у 9% пациентов очаговая склеродермия сочеталась со склероатрофическим лихеном. По данным исследований, у 78% пациентов со склероатрофическим лихеном существует достоверная связь с антигеном DQ7–DQ8 или DQ9 главного комплекса гистосовместимости II класса. В 17% случаев отмечают наличие аналогичного заболевания у других членов семьи. Около 14% детей со склероатрофическим лихеном страдают аутоиммунными заболеваниями.

Заболевание начинается обычно в возрасте 7–8 лет с изменений в аногенитальной области. В области промежности появляются склерозирующие блестящие бляшки белесоватого цвета, имеющие форму восьмерки или песочных часов, затрагивающие вульву и перианальную область. Больных беспокоит сильный зуд в очагах поражения.

При склероатрофическом лихене у мужчин процесс в основном затрагивает кожу крайней плоти, которая становится плотной и с трудом сдвигается; кожа головки полового члена может быть бело-голубого цвета и блестящей. В отличие от женщин, у мужчин склероатрофический лишай почти никогда не затрагивает перианальную область.

При экстрагенитальной локализации на коже спины и груди появляются мелкие (2–10 мм) папулы бело-фарфорового и сиреневатого цвета, быстро трансформирующиеся в участки тонкой складчато-атрофированной кожи. Папулы располагаются изолированно или группируются с образованием бляшек молочно-белого цвета (рис. 13.4). Устья волосяных фолликулов в пределах бляшек расширены, заполнены роговыми пробками. Кожа в области папул трансформируется в участки тонкой складчато-атрофированной кожи. Отдельные близкорасположенные элементы могут сливаться с образованием крупных очагов неправильной формы с фестончатыми краями. Высыпания существуют длительно, оставляя после себя легкую поверхностную атрофию кожи. При экстрагенитальной локализации склероатрофического лихена субъективные ощущения отсутствуют. Высыпания склонны к спонтанному разрешению с образованием атрофических депигментированных пятен. Вплоть до пубертатного возраста для заболевания характерно рецидивирующее течение. В пубертатный период может наблюдаться спонтанное разрешение процесса.

Диагноз обычно устанавливают по клинической картине заболевания. В некоторых случаях может потребоваться биопсия кожи. При гистологическом исследовании обнаруживают атрофию эпидермиса с участками гиперкератоза, гиалинизацию дермы и разрушение эластических волокон.

Атрофодермия идиопатическая Пазини–Пьерини характеризуется образованием вдавленных буровато-красных или розовато-синюшных округлых или овальных очагов атрофии кожи, располагающихся на туловище или в верхней части конечностей. Заболевание начинается в молодом возрасте (20–30 лет). Очаги атрофии могут увеличиваться, достигая 10 см в диаметре, и сливаться, образуя фигуры с фестончатыми очертаниями. Поверхность кожи на пораженных участках внешне выглядит нормальной, так как патологические изменения происходят в глубоких отделах дермы. Иногда в центральной части очагов атрофодермии появляются участки склерозирования, напоминающие склеродермические.