Глава 13. Склеродермия

– эозинофильный фасциит (синдром Шульмана).

Глубокая форма склеродермии. При локализованной склеродермии кожный процесс проходит три стадии. Стадия отека характеризуется появлением умеренно гиперемированного с синюшным оттенком или бледного отечного пятна тестоватой консистенции, на поверхности которого можно заметить «лимонную корочку». Субъективные ощущения, как правило, отсутствуют, вследствие чего эту стадию болезни часто не замечают. Во вторую стадию происходит уплотнение очага поражения. Кожа приобретает восковидно-желтый (цвет слоновой кости) или алебастрово-белый цвет, уплотняется так, что при надавливании на очаг пальцем ямки не остается. Волосы в очаге поражения выпадают. Уменьшаются пото- и салоотделение. Очаги постепенно увеличиваются, по их периферии имеется лиловато-розовая отечная каемка, что говорит о прогрессировании процесса. На третьей стадии в центральной части очага наступает атрофия кожи с появлением в последующем пигментации и телеангиэктазий. У большинства пациентов заболевание самоограничивается в течение 3–5 лет. Однако у некоторых пациентов локализованная склеродермия прогрессирует в течение нескольких лет или часто возникают рецидивы заболевания.

Бляшечная склеродермия начинается с появления одного или нескольких элементов округлой или овальной формы различной величины, постепенно увеличивающихся. В процессе заболевания возможно возникновение новых очагов. В своем развитии бляшки проходят все три стадии (отек, уплотнение, атрофию). Процесс поражает преимущественно кожу туловища. Крайне редко на поверхности элементов могут образовываться пузыри и трофические язвы. На начальной стадии бляшки бледно-розового или фиолетового цвета. На высоте развития заболевания очаги поражения выглядят плотными бляшками цвета слоновой кости (рис. 13.2), окруженными фиолетовым венчиком (рис. 13.3). Поверхность бляшек гладкая, блестящая, роста волос нет, кожа не собирается в складку. Течение бляшечной формы склеродермии обычно доброкачественное. На месте разрешившихся очагов остаются гиперпигментация и атрофия кожи с легким западением в центре, волосы в очаге отсутствуют.

Болезнь белых пятен. По данным эпидемиологических исследований, заболеваемость составляет 1 случай на 500–1000 человек. Болезнь белых пятен может сочетаться со склероатрофическим лихеном, локализующимся в области вульвы у женщин, на головке полового члена и крайней плоти у мужчин, в перианальной области. Склероатрофическим лихеном чаще страдают женщины, соотношение больных женщин и мужчин составляет от 6:1 до 10:1. До 15% случаев заболевания выявляют у детей, чаще у девочек. Пик заболеваемости у девочек приходится на препубертатный период между 8 и 13 годами. Этиология заболевания окончательно не выяснена. Большинство авторов считают склероатрофический лихен разновидностью склеродермии. В одном исследовании у 9% пациентов очаговая склеродермия сочеталась со склероатрофическим лихеном. По данным исследований, у 78% пациентов со склероатрофическим лихеном существует достоверная связь с антигеном DQ7–DQ8 или DQ9 главного комплекса гистосовместимости II класса. В 17% случаев отмечают наличие аналогичного заболевания у других членов семьи. Около 14% детей со склероатрофическим лихеном страдают аутоиммунными заболеваниями.

Заболевание начинается обычно в возрасте 7–8 лет с изменений в аногенитальной области. В области промежности появляются склерозирующие блестящие бляшки белесоватого цвета, имеющие форму восьмерки или песочных часов, затрагивающие вульву и перианальную область. Больных беспокоит сильный зуд в очагах поражения.

При склероатрофическом лихене у мужчин процесс в основном затрагивает кожу крайней плоти, которая становится плотной и с трудом сдвигается; кожа головки полового члена может быть бело-голубого цвета и блестящей. В отличие от женщин, у мужчин склероатрофический лишай почти никогда не затрагивает перианальную область.

При экстрагенитальной локализации на коже спины и груди появляются мелкие (2–10 мм) папулы бело-фарфорового и сиреневатого цвета, быстро трансформирующиеся в участки тонкой складчато-атрофированной кожи. Папулы располагаются изолированно или группируются с образованием бляшек молочно-белого цвета (рис. 13.4). Устья волосяных фолликулов в пределах бляшек расширены, заполнены роговыми пробками. Кожа в области папул трансформируется в участки тонкой складчато-атрофированной кожи. Отдельные близкорасположенные элементы могут сливаться с образованием крупных очагов неправильной формы с фестончатыми краями. Высыпания существуют длительно, оставляя после себя легкую поверхностную атрофию кожи. При экстрагенитальной локализации склероатрофического лихена субъективные ощущения отсутствуют. Высыпания склонны к спонтанному разрешению с образованием атрофических депигментированных пятен. Вплоть до пубертатного возраста для заболевания характерно рецидивирующее течение. В пубертатный период может наблюдаться спонтанное разрешение процесса.

Диагноз обычно устанавливают по клинической картине заболевания. В некоторых случаях может потребоваться биопсия кожи. При гистологическом исследовании обнаруживают атрофию эпидермиса с участками гиперкератоза, гиалинизацию дермы и разрушение эластических волокон.

Атрофодермия идиопатическая Пазини–Пьерини характеризуется образованием вдавленных буровато-красных или розовато-синюшных округлых или овальных очагов атрофии кожи, располагающихся на туловище или в верхней части конечностей. Заболевание начинается в молодом возрасте (20–30 лет). Очаги атрофии могут увеличиваться, достигая 10 см в диаметре, и сливаться, образуя фигуры с фестончатыми очертаниями. Поверхность кожи на пораженных участках внешне выглядит нормальной, так как патологические изменения происходят в глубоких отделах дермы. Иногда в центральной части очагов атрофодермии появляются участки склерозирования, напоминающие склеродермические.

Линейная склеродермия была впервые описана C.H. Addison в 1854 г. Эта форма заболевания встречается преимущественно у детей и чаще возникает после травмы. Линейные очаги могут следовать линиям Блашко, что может свидетельствовать о соматической мозаичности. Очаги располагаются продольно по длине конечности, нередко по ходу сосудисто-нервного пучка, представляя собой плотный тяж цвета слоновой кости. Атрофия, развивающаяся в исходе линейной формы склеродермии, затрагивает кожу, подкожную клетчатку, фасции и мышцы, вследствие чего замедляется рост пораженной конечности и уменьшается ее объем, могут развиваться сгибательные контрактуры, миалгии и артрит. Если заболевание возникает в детском возрасте, в дальнейшем отмечаются укорочение конечности и развитие тугоподвижности суставов. Из-за нарушения кровоснабжения в очаге поражения могут возникнуть изъязвления и мутиляции концевых фаланг.

При локализации линейной склеродермии на лице процесс распространяется с волосистой части головы на лоб и спинку носа, напоминая рубец от удара саблей (sclerodermie en coup de sabre, рис. 13.5, 13.6).

Прогрессирующая гемиатрофия лица (син.: синдром Парри–Ромберга, Parry–Romberg syndrome) была впервые описана К.Х. Парри (C.H. Par­ry) в 1825 г. и М.Г. Ромбергом (M.H. Romberg) в 1846 г. Некоторые авторы предполагают, что прогрессирующая лицевая гемиатрофия и линейная склеродермия en coup de sabre являются вариантами одного и того же процесса. Прогрессирующая лицевая гемиатрофия клинически характеризуется первичной атрофией подкожной клетчатки, мышц и костей. Фиброз кожи при этой форме заболевания встречается редко. Прогрессирующая гемиатрофия лица часто возникает в детстве или в подростковом возрасте и может привести к тяжелой асимметрии. Одновременное возникновение линейной склеродермии по типу en coup de sabre и прогрессирующей гемиатрофии лица наблюдается довольно часто. В классификации прогрессирующая гемиатрофия лица указана под линейными подтипами локализованной склеродермии, хотя при исключительном участии внекожных структур она также может быть классифицирована как «глубокий подтип» локализованной склеродермии (рис. 13.7, 13.8).

Генерализованная склеродермия — более серьезный вариант локализованной склеродермии. Согласно R.M. Laxer и F. Zulian, о генерализованной склеродермии можно говорить в случае наличия четырех или более индуративных бляшек диаметром более 3 см, расположенных на двух или более из семи анатомических участков (голова–шея, каждая конечность, передняя и задняя поверхности туловища). Наиболее часто поражаются туловище, бедра и пояснично-крестцовая область. Бляшки нередко распределены симметрично и могут объединяться в более крупные очаги. Генерализованная морфеа чаще встречается у взрослых, нежели у детей.

Инвалидизирующая пансклеротическая морфеа — уникальный и очень редкий вариант генерализованного типа локализованной склеродермии. Встречается преимущественно в детстве, может привести к обширному поражению кожи, жировой ткани, фасций, мышц и костей. Частыми последствиями заболевания являются тяжелые контрактуры, плохое заживление с большими изъязвлениями и некрозами кожи.

Эозинофильный фасциит (синдром Шульмана) в настоящее время многие эксперты рассматривают как особый подтип генерализованной склеродермии. Заболевание встречается преимущественно у взрослых. В литературе представлено только несколько клинических случаев данного заболевания в детском возрасте. Первому проявлению заболевания часто предшествует механическая травма. Клинически эозинофильный фасциит поражает исключительно конечности и характеризуется быстрым возникновением симметричного отека кожи. На более поздней стадии заболевания очаги поражения уплотняются и фиброзируются, что приводит к формированию бляшек, напоминающих peau d’orange (апельсиновую корку). Поражение кожи может сопровождаться общими симптомами, такими как похудание, миалгия и астения. На ранних стадиях эозинофильного фасциита в крови могут отмечаться эозинофилия и повышение уровня воспалительных маркеров. Тем не менее эти показатели не являются абсолютными и могут отсутствовать на более поздних стадиях заболевания. Аутоантитела обнаруживают лишь у 15–20% пациентов, тогда как у большинства пациентов они отсутствуют. Определение аутоантител показано при проведении дифференциальной диагностики с системной формой склеродермии.

Глубокий тип локализованной склеродермии, называемый глубокой морфеа, является, безусловно, самым редким вариантом заболевания (<5% пациентов). При глубокой склеродермии фиброзный процесс в основном затрагивает более глубокие слои соединительной ткани, жировую ткань, фасцию и нижележащие мышцы. Глубокие поражения при локализованной склеродермии обычно располагаются симметрично и преимущественно на конечностях. Глубокая морфеа может начаться в детстве и иногда не сопровождается какими-либо клиническими признаками воспаления.

У пациентов с локализованной склеродермией отмечается более высокий риск развития других аутоиммунных расстройств. В одном исследовании у пациентов с генерализованным типом локализованной склеродермии была обнаружена высокая корреляция таких аутоиммунных заболеваний, как тиреоидит, ревматологические заболевания, красная волчанка, миастения, витилиго, ауто­иммунный гепатит, сахарный диабет 1-го типа. Позитивность антиядерных антител наиболее часто отмечалась в смешанных и генерализованных подтипах локализованной склеродермии. Исходя из того что распространенность аутоиммунных заболеваний при локализованной склеродермии превышает ожидаемую, было высказано предположение, что она представляет собой системный аутоиммунный синдром, а не только кожный феномен, причем генерализованные формы локализованной склеродермии в 45,9% случаев сочетаются с аутоиммунными заболеваниями.

Диагностика. Диагноз локализованной склеродермии обычно устанавливают клинически. Результаты гистологической диагностики склеродермии зависят от двух факторов: стадии заболевания и глубины распространения процесса. В большинстве ситуаций морфологические изменения лучше всего видны в области перехода между дермой и подкожной клетчаткой. Таким образом, образец кожи должен содержать и подкожную клетчатку. В воспалительной фазе или при ранних проявлениях, которые клинически представлены эритематозным компонентом, гистологические данные нехарактерны для склеродермии, и поставить окончательный диагноз бывает сложно. На этой стадии заболевания выявляют гомогенизированный коллаген, который выглядит немного более эозинофильным, особенно вокруг сосудов и придатков кожи. Лимфогистиоцитарный воспалительный инфильтрат с фибробластами является периаднексальным и периваскулярным, а периаднексальные жировые ткани исчезают или уменьшаются. Коллагеновые волокна вновь ­образовавшегося коллагена проникают в жировую ткань в виде псевдоподий и могут быть окружены воспалительным инфильтратом. Как в дерме, так и в подкожной клетчатке могут располагаться сосуды с уменьшенным просветом. На более поздней стадии отмечается интенсивный фиброз в дерме, который постепенно замещает жировую ткань. На этой стадии возможен окончательный гистологический диагноз: дермальный коллаген является склерозированным, то есть эозинофильным, гомогенизированным и плотным, а воспалительный инфильтрат отсутствует или незначителен вокруг придатков кожи, которые уже атрофированы. В процессе заболевания наблюдается тенденция замещения кожи фиброзной тканью. В сосудах гиподермы утолщаются стенки и значительно уменьшается просвет. Замена жировой ткани склеротическим коллагеном лучше всего видна по сравнению с аналогичным фрагментом контралатеральной нормальной кожи.