Комментарий: Проведение биопсии почки с морфологическими исследованиями препарата является стандартным методом диагностики разнообразных диффузных поражений органа, включающих иммунные, сосудистые, диабетические. Прижизненные морфологические данные также необходимы для определения адекватной этиотропной и патогенетической терапии с целью купирования активности патологического процесса, торможения прогрессирования и предупреждения неблагоприятных исходов ХБП.
Нефробиопсия у пациентов с ХБП, независимо от возраста и СКФ, является безопасной и необходимой для постановки правильного диагноза и начала правильной терапии.
Рекомендуется у пациентов с ХБП проведение тестирования минеральной плотности кости (МПК) (рентгеноденситометрии) для оценки риска перелома, если результат повлияет на решение о лечении [6, 110, 131].
Комментарий: Своевременная диагностика костной патологии при МКН-ХБП у детей имеет очень важное значение. Выявление структурных изменений костной ткани до развития эпифизеолиза/перелома и проведение коррекции терапии — важная задача для нефролога и ортопеда-специалиста в области метаболической болезни кости. Почечная остеодистрофия определяется как изменение качества костей у пациентов с ХБП, которое классифицируется на основе 3-х гистологических характеристик: метаболизм кости, минерализация и объем. В настоящее время инвазивный метод исследования минеральной плотности кости с успехом может быть заменен на метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (рентгеноденситометрия). Метод обладает высокой точностью, минимальной лучевой нагрузкой, что позволяет проводить повторные сканирования для оценки скорости потери костной массы и риска переломов или для оценки восстановления костной массы на фоне терапии. Проведено 4 проспективных когортных исследований, которые продемонстрировали, что измерение МПК с помощью остеоденситометрии может прогнозировать риски переломов костей у пациентов с МКН-ХБП. Рабочая группа KDOQI (2017) также отмечает, что данный метод не может определить тип костного обмена (высокообменная болезнь кости/ фиброзный остеит или адинамическая болезнь кости) [6, 110]. Для ответа на этот вопрос необходимо соотнести клинические, лабораторные данные и результаты рентгеноденситометрии.
Метод рентгеноденситометрии в педиатрической практике проходит первые этапы исследований. Руководство KDIGO не дает пока конкретных рекомендаций для детей, признавая, что нет достаточного количества исследований, изучающих связь данных рентгеноденситометрии, характеристик минеральной плотности кости и переломов у детей и подростков с МКН-ХБП.
Одно проспективное исследование с участием детей с ХБП на 2–5D стадиях выявило, что более низкая минеральная плотность коркового слоя кости ассоциирована с высоким риском переломов.
Рекомендуется рассмотреть у пациентов с ХБП 3–5D ст. выполнение биопсии кости с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала костной ткани, если нет определенности и однозначности в характере костной патологии (например, при формировании «бурой опухоли» и необходимости исключения злокачественного опухолевого процесса) [6, 110, 158].
Комментарий: В этой ситуации данные биопсии кости повлияют на лечебный процесс. Биопсию кости следует также рассмотреть у пациентов с необъяснимыми переломами, рефрактерной гиперкальциемией, подозрением на остеомаляцию, атипичным ответом на стандартные методы лечения повышенного ПТГ или прогрессирующим снижением минеральной плотности кости, несмотря на стандартную терапию. Р.Evenepoel et al. в 2017 году представлена обновленная информация о роли биопсии кости в ведении пациентов с МКН-ХБП. Золотым стандартом диагностики и специальной классификации почечной остеодистрофии остается (количественный) гистоморфометрический анализ биопсии кости. Данное исследование дает представление о метаболизме и минерализации костей. Поэтому биопсия кости может помочь в профилактике и лечении остеодистрофии и его последствий [158, 159]. В остальных случаях биопсия кости не требуется для диагностики патологии кости у пациента с известными МКН при ХБП и высоким риском переломов. При этом клиницист должен быть уверен в своей способности диагностировать патологию кости неинвазивно.
Рекомендуется детям с ХБП, имеющим задержку роста, перед началом терапии Соматропином** исследование глазного дна (Офтальмоскопия/Осмотр периферии глазного дна с использованием трехзеркальной линзы Гольдмана/ Биомикрофотография глазного дна с использованием фундус-камеры/ Биомикроскопия глазного дна) с целью исключения внутричерепной гипертензии [160].
Комментарий: Косвенным признаком внутричерепной гипертензии является отек диска зрительного нерва по данным осмотра глазного дна. Внутричерепная гипертензия может прогрессировать при терапии Соматропином**.
Рекомендуется детям с ХБП, имеющим задержку роста, перед началом терапии Соматропином** оценить пубертатный статус по Таннеру с целью выявления отклонений, своевременной диагностики их причин и определения тактики терапии [131].
Комментарий: Оценку стадий пубертата следует проводить у пациентов старше 10 лет. Задержка полового созревания и уменьшение всплесков пубертатного роста являются характерными признаками длительной ХБП и, вероятно, являются результатом сниженного высвобождения гипоталамического гонадотропин-рилизинг- гормона и снижения циркулирующих уровней биоактивного лютеинизирующего гормона из-за связанных с ХБП факторов ингибирования, таких как ангиотензин II [161]. Оценка полового статуса (по Таннеру) позволяет определить отставание в половом развитии. Задержка пубертата при отставании в росте может быть как конституциональной (при конституциональной задержке роста и пубертата), так и патологической (при гипогонадизме), требующей дополнительного обследования. Пациенты с задержкой полового созревания должны быть направлены к детскому эндокринологу для полного обследования.