3.1.1.3. Калий
У пациентов с ХПБ следует контролировать уровень калия, так как почки ответственны за выведение калия, поступающего с пищей. Дискалиемии могут проявляться как гиперкалиемия и, реже, гипокалиемия. Гиперкалиемия определяется как уровень К+ в сыворотке крови >5 ммоль/л для детей и подростков (>5,5 ммоль/л для новорожденных) и гипокалиемия <3,5 ммоль/л. Большинство пациентов с дискалиемией не имеют никаких симптомов, но при тяжелой гиперкалиемии могут развиваться фатальные сердечные аритмии. Гиперкалиемия обычно не возникает до тех пор, пока СКФ не станет <10% от нормы.
Возможные причины гиперкалиемии:
- недостаточное потребление энергии.
- антигипертензивные препараты и антагонисты альдостерона, например, спиронолактон**, ингибиторы АПФ, например, каптоприл.
- высокое потребление калия с пищей.
- ацидоз.
Адекватный контроль уровня калия в плазме обычно достигается за счет улучшения
- потребления энергии, ограничения продуктов с очень высоким содержанием калия.
- фуросемид с целью коррекции гиперкалиемиии следует использовать с осторожностью, снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) может дестабилизировать функцию почек и привести к развитию ОПП на ХБП.
Основными источниками калия для младенцев является грудное молоко или молочная смесь, для детей и подростков — молоко, картофель, овощи, крупы, фрукты, мясо. Пищевые добавки, содержащие соли калия, способствуют увеличению его потребления.
Травматический сбор крови и гемолиз эритроцитов — наиболее частая причина лабораторных отчетов о повышенном уровне калия у детей. Интерпретация сывороточного калия у детей должна основываться на возрастных нормативных пределах. Дети младшего возраста и младенцы имеют физиологически более высокий уровень калия в сыворотке крови.
Рекомендуется оценить потребление калия у пациентов с ХБП с дискалиемией, т.к. гиперкалиемия у этих пациентов может усугубляться при неправильном употреблении и обработке пищи [163].
Комментарий: У детей KDOQI рекомендует ограничить потребление калия до 40–120 мг/кг/день для младенцев и детей младшего возраста и 30–40 мг/кг/день для детей старшего возраста [4]. Кроме того, семьи должны быть осведомлены о методах приготовления пищи, которые могут снизить содержание калия в еде, таких как очистка от кожуры, нарезание кубиками и предварительное замачивание богатых калием овощей, а также отказ от бульона [163].
Калий содержится во всех типах продуктов питания. Способы приготовления пищи, такие как измельчение, варка, приготовление в микроволновой печи, могут значительно снизить концентрацию калия. Согласно проведенным исследованиям, в возрасте от 18 месяцев до 18 лет, основным источником калия являются молоко и молочные продукты, крахмалистые корни и клубни, такие как картофель, зерновые, фрукты и мясо. Большинство продуктов, «готовых к употреблению» содержат добавки солей К+. Продукты с добавлением солей калия могут содержать добавки на основе фосфатов, например, мясные продукты, выпечка, сыры. Содержание калия в продуктах питания показано в приложениях А3.4, А3.5, А3.6.
Рекомендуется у пациентов с ХБП, получающих ЗПТ, устранить причины дискалиемии, не связанные с диетой, за счет коррекции диализа [93, 164].
Рекомендуется у детей с ХБП проведение экстренного медицинского вмешательства и прекращения приема всех источников калия из лекарственных препаратов, парентеральных жидкостей, молочных смесей и продуктов питания при развитии тяжелой гиперкалиемии [93, 94, 164].
Комментарий: Гиперкалиемия является общепризнанным фактором риска аритмий и остановки сердца, и предсказуемо ведет к более высокой смертности [93, 94, 164].
Гиперкалиемия — это побочный эффект некоторых лекарств, обычно используемых при ХБП, включая ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II, калийсберегающие диуретики, ингибиторы кальциневрина и простагландины [165].
Лечение гиперкалиемии см. в приложении А3.20. При уровне калия >7,5 ммоль/л показано проведение диализа.
Рекомендуется рассмотреть применение препаратов, содержащих калий- связывающие смолы у пациентов с ХБП и тяжелой или среднетяжелой гиперкалиемией, В т.ч., пациентам грудного возраста — если недоступна молочная смесь с низким содержанием калия [4, 163].
Комментарий: В педиатрической практике доступно 2 лекарственных средства для энтеросорбции калия: кальция полистиролсульфонат — катионообменная смола, которая высвобождает кальций в кишечнике и связывает калий; резониум А/кеоксалат (активное вещество: сульфонат полистерола натрия) (биологически активная добавка) — ионнообменная смола, высвобождающая ионы натрия и заменяющая ими ионы калия.
Кальция полистиролсульфонат используется в дозе 0,5–1 г/кг/сут. В 1 мерной ложке сорбистерита содержится 20 г порошка. Рассчитанный объем порошка размешивается в 150 мл воды. Принимать во время еды, в 3 разделенных приема в течение 24 ч.
Резониум А (кеоксалат) используется из расчета 1 г/кг/сут. Одна мерная ложка соответствует 15 г порошка. Рассчитанный объем порошка размешивается в 100–150 мл жидкости. Готовый раствор принимать во время еды, до 1–4 раз/сут.
При уровне калия <5 ммоль/л препараты следует отменить. При уровне калия >5 ммоль/л следует возобновить.
Если препарат нельзя давать перорально, доза может быть введена ректально, в количестве пероральной, разведенной в тех же пропорциях. Однако особая осторожность требуется при ректальном назначении детям и новорожденным, т.к. избыточная доза или неадекватное разведение могут приводить к задержке катионообменной обменной смолы в кишечнике. Риск желудочно-кишечного кровотечения или некроза толстой кишки подразумевает, что особое внимание должно уделяться в случаях назначения недоношенным детям или новорожденным с низкой массой тела, угрожаемых по некротическому энтероколиту [166].
Рекомендуется проведение немедленного медицинского вмешательства с внутривенной инфузией калия при опасной для жизни тяжелой гипокалиемии с терапевтической целью [4, 164].
Рекомендуется пересмотреть и скорректировать лекарственные назначения, снижающие калий, и режим диализа детям с ХБП при гипер- или гипокалиемиии с целью достижения приемлемого уровня калия в крови [164].