3.1.1.5. Натрий и бикарбонат
Требования к потреблению натрия (Na), воды и бикарбоната зависят от заболевания, ставшего причиной ХБП. Детям с дисплазией и CАCUT обычно необходима дотация Na, бикарбоната и воды. Это связано выраженностью тубулярных нарушений, приводящих к снижению реабсорбции Na, бикарбоната и воды. Для таких детей характерна полиурия и полидипсия, они склонны к эпизодам декомпенсации с развитием гиповолемии и ОПП, если не получают дотации Na, бикарбоната и не имеют свободного доступа к воде. Больше всего теряют электролиты дети с тубулопатиями, особенно с цистинозом; поддержание адекватного уровня Na и бикарбоната может быть трудным.
Требования к потреблению Na могут быть очень высокими на ранних стадиях ХБП, но падают по мере прогрессирования ХБП. При ХБП 4–5 ст., как правило, необходимо ограничение соли. Истощение запасов Na приводит к хронической гиповолемии и способствует плохому росту; гипонатриемия не является признаком недостаточности Na [170]. Чрезмерное ограничение соли может привести к собственным рискам, таким как стимуляция ренинальдостероновой оси, выработка катехоламинов и дислипидемия [171].
Дети раннего возраста, находящиеся на перитонеальном диализе (ПД), теряют чрезмерное количество натрия с мочой и диализатом и нуждаются в дотации Na.
Дети с ХБП вследствие гломерулопатий, как правило, задерживают Na и воду, что способствует развитию АГ. Таким детям следует соблюдать диету без добавления соли (особенно продуктов с высоким содержанием соли и без добавления соли в пищу при приготовлении пищи или на столе).
Рекомендуется детям с ХБП на фоне первичных гломерулярных заболеваний или при олигурии ограничить потребление натрия до 1500–2400 мг/сут для снижения рисков развития отеков и артериальной гипертензии при отсутствии противопоказаний, например таких как, сольтеряющие тубулоинтерстициальные нефропатии, лица с гипотензией при отсутствии сердечной недостаточности, или лица, предрасположенные к гиповолемии [4].
Рекомендуется коррекция метаболического ацидоза (до уровня бикарбоната в сыворотке ≥22 мЭкв/л) с назначением натрия гидрокарбоната** у детей, находящихся на диализе [5, 138].
Комментарий: Следует учесть, что источником бикарбоната могут быть также диализные растворы на основе HCO3 или натрия лактата раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид + натрия лактат)**.
Почки играют важную роль в поддержании кислотно-щелочного баланса за счет экскреции ионов водорода, реабсорбции отфильтрованного бикарбоната и генерации новых ионов бикарбоната и других буферов. ХБП может влиять на все компоненты, участвующие в почечной регуляции кислотно-щелочного баланса, что приводит к метаболическому ацидозу. Симптомы метаболического ацидоза не являются специфическими. Стимуляция дыхательного центра в стволе мозга приводит к гипервентиляции для компенсации ацидоза путем элиминации CO2. В результате у пациентов может наблюдаться различная по степени выраженности одышка. Кроме того, у больных могут отмечаться боли в груди, тахикардия, головная боль, спутанность сознания, слабость, боли в костях, снижение аппетита, тошнота и рвота [172]. Помимо потерь бикарбоната с мочой, может наблюдаться неспособность подкисления мочи. Заместительная терапия натрия гидрокарбонатом** проводится в начальной дозе 1 ммоль/кг/сут разделенные на два-четыре приема. Более точный расчет необходимого количества натрия гидрокарбоната** производится по формуле Мелленгаарда–Аструпа:
HCO3– (ммоль) = BE × 0,3 × m (масса тела пациента в кг),
при этом 1 мл 8,4% раствора равен 1 ммоль.
Применение натрия гидрокарбоната** требует мониторинга кислотно-щелочного и общего состояния пациента [173].