Рекомендуется обязательная отмена средств, блокирующих дофаминергические рецепторы у пациентов в случае развития акинетического криза и его злокачественного варианта для коррекции острой декомпенсации [234–236].
Комментарии: К блокаторам дофаминовых рецепторов относятся в первую очередь антипсихотические средства, причем как типичные, так и атипичные их формы. Кроме этого, необходимо помнить, что такой препарат как метоклопрамид**, часто применяемый как в терапии, так и в хирургии для коррекции гастроэнтерологических расстройств и уменьшения тошноты и рвоты также может вызвать блокаду дофаминергических рецепторов и развитие острой декомпенсации. Возможно развитие декомпенсации даже при применении атипичного антипсихотического средства [234–240].
Рекомендуется добавить к лечению инфузии амантадина** у пациентов при акинетическом кризе и злокачественном акинетико-гипертоническом варианте декомпенсации для коррекции акинетического состояния [241–243].
Комментарии: Несмотря на отсутствие систематизированных исследований амантадина** длительное время применяется как в лечении болезни Паркинсона, так и в коррекции злокачественного нейролептического синдрома, который по механизму развития очень схож с акинетико-гипертермическим вариантом декомпенсации. Механизм действия амантадина** связан с блокадой глутаматергических рецепторов NMDA-типа, чем и объясняется его эффективность в лечении декомпенсации БП, учитывая важнейшую роль усиления высвобождения глутамата в развитии острой декомпенсации. По данным J. Kornhuber и M. Weller (1994), снижение активности дофаминергической системы индуцирует гиперактивность глутаматергических систем, с которой могут быть связаны симптомы острого ухудшения состояния. При умеренно выраженной декомпенсации амантадин** вводят в/в в дозе 200 мг (500 мл) 2 раза в день в течение 5–10 дней. При тяжелой декомпенсации в дозе 200 мг (500 мл) 3 раза в день в течение 10–14 дней. Эффект амантадина** при парентеральном введении развивается в первые 5–10 дней, а затем стабилизируется. После прекращения парентерального введения во избежание ухудшения обязателен переход на прием амантадина** внутрь в дозе 300–600 мг/сут [241–243].
Рекомендуется в первую очередь снизить дозу дофаминергических средств пациентов в случае развития дискинетической формы декомпенсации для уменьшения выраженности дискинезий [244–245].
Комментарии: В ряде случаев на фоне избыточного поступления дофаминергических средств у пациентов развиваются тяжелые, некорригируемые, изматывающие дискинезии. В ряде случаев они сопровождаются выраженной температурной реакцией с гипертермией до 40 градусов и повышением уровня КФК. В случае развития дискинетического варианта декомпенсации необходимо ограничить дозу дофаминергических средств, но при этом нельзя полностью их отменять. Снижение доз должно быть постепенным с уменьшением на 100 мг препарата допа и ее производные в сутки до достижения стабилизации [244–245].
Рекомендуется использование инфузии амантадина** у пациентов при декомпенсации для уменьшения выраженности дискинезии [246–250].
Комментарии: Производные адамантана имеют хорошую доказательную базу и длительное время используются как средства коррекции лекарственных дискинезий у пациентов с БП. При ургентных состояниях предпочтение необходимо отдавать инфузионной форме, которая позволяет получить более быстрый ответ на терапию. Рекомендуемая доза 200 мг (500 мл) 2–3 раза в день в зависимости от состояния в течение 10–14 дней с последующим переводом на пероральный прием 300–600 мг в сутки. Учитывая частое наличие у пациентов с дискинезиями когнитивных и психотических проявлений необходимо соблюдать осторожность в ведении препарата и применять его только тогда, когда ожидаемая польза превышает возможные риски [246–250].
Рекомендуется использовать только 2 атипичных антипсихотических средств — #кветиапин** и клозапин у пациентов с делириозным вариантом декомпенсации БП для коррекции психотических симптомов [251–256, 734].
Комментарий: #Кветиапин** и клозапин являются наиболее изученными атипичными антипсихотическими средствами, применяющимися при психозах при БП.
Рекомендуется начинать терапию с самых минимальных доз: клозапин — стартовая доза 6,25 мг на ночь с постепенным увеличением при необходимости до 12,5–75 мг/сут (в виду угрозы агранулоцитоза рекомендуется контроль лейкоцитов раз в неделю в течение как минимум 6 месяцев); #кветиапин** — с постепенным увеличением от 12,5 мг на ночь при необходимости до 25–200 мг/сут (может провоцировать артериальную гипотензию и требует контроля АД) [256]. Вследствие гиперчувствительности к антипсихотическим средствам, назначение иных препаратов этой группы (помимо #кветиапина** и клозапина), прежде всего типичных антипсихотических средств, не рекомендуется, так как это может стать само по себе непосредственно причиной развития декомпенсации в виде злокачественным нейролептического синдрома или акинетического криза [251–255].