6. Терапия невропатической боли

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

6.2. Фармакотерапия невропатической боли, основанная на доказательствах

Фармакотерапия НБ предполагает широкий выбор лекарственных средств. Их эффективность и безопасность для лечения НБ у взрослых была проанализирована в ряде метаанализов и систематических обзоров [40-50]. Выделяют 5 групп препаратов, обладающих доказанной эффективностью. К первой линии терапии НБ относятся антидепрессанты - как трициклические (ТЦА), так и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН), антиконвульсанты (габапентин, прегабалин, карбамазепин - только при ТГН) (сила рекомендаций А), ко второй и третьей - опиоидные анальгетики (трамадол, тапентадол, оксикодон, морфин), препараты для местного применения (с 5% лидокаином или 8% капсаицином), ботулинический токсин типа А (в виде подкожных инъекций) (сила рекомендаций В).

Краткий обзор препаратов для фармакотерапии, основанной на доказательствах, представлен в Приложении 8.

6.2.1. Антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты. Анальгетическое действие ТЦА развивается независимо от их антидепрессивного эффекта и обусловлено в первую очередь ингибированием обратного нейронального захвата серотонина и норадреналина, вследствие чего происходит модуляция нисходящих антиноцицептивных влияний. Дополнительно эти препараты блокируют Na+-каналы, подавляя процессы периферической сенситизации, а воздействием на NMDA-рецепторы объясняют их способность подавлять центральную сенситизацию на уровне спиноталамического тракта и заднего рога спинного мозга. Недостатком ТЦА является широкий спектр НЯ, который связан с их воздействием на гистаминовые, мускариновые и альфа-адренергические рецепторы [51, 52].

ТЦА исследованы у больных с ДПН, ПГН, ТГН, фантомной болью, при НБ, обусловленной оперативными вмешательствами, травмой, онкологическим заболеванием и др.[40, 41]. НБ (ПГН, болевые полиневропатии - ПНП, в том числе диабетическая, посттравматическая невропатия, хроническая боль у онкологических больных) внесена в качестве показания в ряд российских инструкций по медицинскому применению этих препаратов [53].

Ингибиторы обратного захвата серотонина и нор адреналина. Механизм действия ИОЗСН сходен с таковым у ТЦА и обусловлен ингибированием обратного нейронального захвата серотонина и норадреналина. Эти препараты также являются слабыми ингибиторами обратного захвата дофамина, но не обладают значимым сродством к гистаминовым, мускариновым и альфаадренорецепторам, что обеспечивает их лучший профиль безопасности по сравнению с ТЦА [52].

Среди препаратов этой группы эффективность в отношении НБ в наибольшей степени доказана для дулоксетина и венлафаксина. Дулоксетин показал свой терапевтический потенциал при болевой ДПН, центральной постинсультной боли и боли вследствие повреждения спинного мозга. Венлафаксин доказал свою эффективность в лечении болевых форм ДПН и ПНП [40, 42, 43]. Дулоксетин зарегистрирован в РФ, в т.ч. для лечения болевой диабетической полиневропатии, венлафаксин - только для лечения депрессии [53].