6.8. Нейрохирургические методы лечения хронической фармакорезистентной невропатической боли
Если в течение как минимум 3 месяцев комплексного консервативного лечения не удается получить существенного уменьшения выраженности болевого синдрома (см. критерии эффективности консервативного лечения и критерии фармакорезистентной НБ), следует рассмотреть возможность применения хирургических методов лечения боли. Данные методы лечения подразумевают достижение анальгетического эффекта путем непосредственного воздействия на структуры соматосенсорной нервной системы. В настоящее время не рассматриваются в качестве методов хирургического лечения боли так называемые "анатомические" операции, например, удаление грыжи диска, декомпрессивная ламинэктомия, декомпрессия и/или транспозиция нерва, микроваскулярная декомпрессия тройничного нерва и т.д. [117].
К методам нейрохирургического лечения хронических фармакорезистентных невропатических болевых синдромов относятся 2 типа хирургических вмешательств: хирургическая нейромодуляция и деструктивные операции [112]. Общие показания и противопоказания для нейрохирургических вмешательств при НБ представлены в Приложении 10.
Методы хирургической нейромодуляции
Нейромодуляция - это изменение активности центральной, периферической или вегетативной нервной системы посредством электрических или фармакологических воздействий с использованием имплантированных устройств. Хирургическая нейромодуляция подразделяется на два основных класса: хроническую нейростимуляцию и интратекальную терапию [118, 119]. Нейростимуляция - электрическая стимуляция (ЭС) структур периферической и центральной нервной системы с помощью имплантированных электродов и генераторов импульсов; интратекальная терапия - метод дозированного интратекального введения лекарственных средств с помощью имплантированных помп.
Хроническая нейростимуляция
Для терапии НБ применяются следующие методы хронической нейростимуляции: хроническая стимуляция периферических нервов и их подкожных ветвей, спинальных (в т.ч. сакральных) корешков, хроническая эпидуральная стимуляция спинного мозга, хроническая стимуляция глубинных структур и моторной коры головного мозга [120-127]. В ряде случаев по поводу одного и того же болевого синдрома используют также различные сочетания вышеназванных методов - так называемую "гибридную нейростимуляцию" [128].
Механизм обезболивающего действия методов хронической нейростимуляции остается предметом дискуссии, находящейся в рамках обсуждения активации синаптической пластичности на разных уровнях соматосенсорной нервной системы [112, 120].
Для успешной работы метода требуется установка электродов, в случае стимуляции периферических нервов электрод имплантируется в область соответствующего нерва, при стимуляции спинного мозга - в заднее эпидуральное пространство позвоночного канала, при ЭС глубинных структур и моторной коры - путем стереотаксической имплантации. Достоинством метода является возможность в большинстве случаев заранее определить его эффективность с помощью простой минимально инвазивной процедуры - имплантации тестового электрода. Для этого имплантированные электроды подсоединяются к наружному стимулятору. В течение тестового периода (обычно 7-10 дней, можно проводить амбулаторно) больной самостоятельно оценивает эффективность ЭС в снижении интенсивности боли и изменение качества жизни. При положительных результатах тестового периода (уменьшении тяжести болевого синдрома на 50% и более от исходного уровня) имплантируется нейростимулятор для хронической ЭС [121, 122].
Для обеспечения эффективности данного метода большое значение имеет отбор пациентов. Критерии отбора, показания и противопоказания для хронической нейростимуляции представлены в Приложении 11.
Интратекальная терапия
В случае наличия резистентной к фармакологической и минимально инвазивной терапии НБ можно рассмотреть возможность применения метода интратекальной терапии или дозированного и селективного введения препаратов в эпидуральное или субарахноидальное пространство спинного и/или головного мозга с помощью программируемых помп (сила рекомендаций С, класс доказательности III) [92]. Преимущество метода заключается в доставке необходимого количества ЛС непосредственно к рецепторам заднего рога спинного мозга, в то время как количество препарата, попадающего в системный кровоток, минимально. Для наполнения помп чаще всего используются наркотические анальгетики - морфин, в виде монопрепарата или в сочетании с бупивакаином, а также баклофен, зиконотид и клонидин (в России морфин и клонидин не имеют соответствующих показаний, а зиконотид не зарегистрирован). [53]. Особенностью хронической интратекальной терапии является необходимость периодических, в зависимости от параметров инфузии (в среднем 5-7 раз в год), заправок помпы [129, 130]. Показания, противопоказания и критерии отбора пациентов для интратекальной терапии представлены в Приложении 11.
Деструкция зоны входа задних корешков (DREZ- операция от англ. Dorsal Root Entry Zone - входная зона заднего корешка) является ещё одной возможностью купировать фармакорезистентную НБ. Операция предусматривает разрушение зоны входа заднего корешка шейного утолщения при авульсии (полном отрыве от спинного мозга) корешков плечевого сплетения и поясничного утолщения при авульсии корешков пояснично-крестцового сплетения. Помимо авульсии, относительными показаниями к данной операции также являются: ПГН с поверхностными болями, локализующимися в пораженном дерматоме, а также неполные повреждения корешков и сплетений, особенно в случаях преобладания пароксизмальной боли [131-133]. Процедура может быть проведена при помощи различных методов: традиционной микрокоагуляции, радиочастотной термокоагуляции, лазерной и ультразвуковой деструкции. Среди деструктивных операций DREZ-операции являются наиболее распространенными, реже применяют хордотомию, комиссуральную миелотомию, цингулотомию [133].