6. Терапия невропатической боли

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

6.2.1. Антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты. Анальгетическое действие ТЦА развивается независимо от их антидепрессивного эффекта и обусловлено в первую очередь ингибированием обратного нейронального захвата серотонина и норадреналина, вследствие чего происходит модуляция нисходящих антиноцицептивных влияний. Дополнительно эти препараты блокируют Na+-каналы, подавляя процессы периферической сенситизации, а воздействием на NMDA-рецепторы объясняют их способность подавлять центральную сенситизацию на уровне спиноталамического тракта и заднего рога спинного мозга. Недостатком ТЦА является широкий спектр НЯ, который связан с их воздействием на гистаминовые, мускариновые и альфа-адренергические рецепторы [51, 52].

ТЦА исследованы у больных с ДПН, ПГН, ТГН, фантомной болью, при НБ, обусловленной оперативными вмешательствами, травмой, онкологическим заболеванием и др.[40, 41]. НБ (ПГН, болевые полиневропатии - ПНП, в том числе диабетическая, посттравматическая невропатия, хроническая боль у онкологических больных) внесена в качестве показания в ряд российских инструкций по медицинскому применению этих препаратов [53].

Ингибиторы обратного захвата серотонина и нор адреналина. Механизм действия ИОЗСН сходен с таковым у ТЦА и обусловлен ингибированием обратного нейронального захвата серотонина и норадреналина. Эти препараты также являются слабыми ингибиторами обратного захвата дофамина, но не обладают значимым сродством к гистаминовым, мускариновым и альфаадренорецепторам, что обеспечивает их лучший профиль безопасности по сравнению с ТЦА [52].

Среди препаратов этой группы эффективность в отношении НБ в наибольшей степени доказана для дулоксетина и венлафаксина. Дулоксетин показал свой терапевтический потенциал при болевой ДПН, центральной постинсультной боли и боли вследствие повреждения спинного мозга. Венлафаксин доказал свою эффективность в лечении болевых форм ДПН и ПНП [40, 42, 43]. Дулоксетин зарегистрирован в РФ, в т.ч. для лечения болевой диабетической полиневропатии, венлафаксин - только для лечения депрессии [53].

6.2.2. Антиконвульсанты

Габапентин и прегабалин зачастую объединяют единым термином "габапентиноиды" или "лиганды альфа-2 дельта субъединицы Ca2+ каналов". Основной механизм их действия связывают со способностью снижать ток ионов Са2+ в гипервозбужденном нейроне, что приводит к уменьшению выброса возбуждающих медиаторов (глутамата, кокальцигенина и субстанции Р) и к торможению болевого импульса на уровне задних рогов спинного мозга. Другие механизмы действия этих препаратов, способствующие анальгезии, - ингибирование NMDA-рецепторов, снижение экспрессии и нарушение фосфорилирования кальмодулин-киназы II в спинном мозге, а также снижение пресинаптического выброса ГАМК в голубом пятне (locus coeruleus), что в свою очередь способствует выбросу норадреналина на супраспинальном уровне и усилению нисходящих ингибирующих влияний на нейроны спинного мозга [54].

Эффективность габапентина и прегабалина доказана при ДПН и ПГН, ТГН, НБ вызванной онкологическим заболеванием и его лечением, фантомной боли, НБ после спинальной травмы, при радикулопатии, синдроме запястного канала (СЗК), ВИЧ-ассоциированной невропатии и др. [40, 44, 45] . Габапентиноиды, согласно российской инструкции, показаны для лечения НБ у взрослых старше 18 лет [53].

В отличие от габапентина, прегабалин имеет линейную фармакокинетику, что обеспечивает предсказуемость изменений концентрации препарата в плазме крови при увеличении или уменьшении дозы. Прегабалин быстрее всасывается в кровь и обладает более высокой биодоступностью (90%) по сравнению с габапентином (33-66%) [55].

Карбамазепин относится к противосудорожным препаратам первого поколения и по химическому строению близок к ТЦА. Предполагаемый механизм действия этого препарата - блокада Na+ каналов преимущественно периферических нервов [56]. Карбамазепин имеет доказанную эффективность только при ТГН (сила рекомендаций для ТГН - А, для НБ - С, класс доказательности I). Данные по его эффективности при других типах НБ ограничены, что связано с небольшим количеством проведенных рандомизированных клинических исследований (РКИ) [40, 45].