6. Терапия невропатической боли

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

6.2.2. Антиконвульсанты

Габапентин и прегабалин зачастую объединяют единым термином "габапентиноиды" или "лиганды альфа-2 дельта субъединицы Ca2+ каналов". Основной механизм их действия связывают со способностью снижать ток ионов Са2+ в гипервозбужденном нейроне, что приводит к уменьшению выброса возбуждающих медиаторов (глутамата, кокальцигенина и субстанции Р) и к торможению болевого импульса на уровне задних рогов спинного мозга. Другие механизмы действия этих препаратов, способствующие анальгезии, - ингибирование NMDA-рецепторов, снижение экспрессии и нарушение фосфорилирования кальмодулин-киназы II в спинном мозге, а также снижение пресинаптического выброса ГАМК в голубом пятне (locus coeruleus), что в свою очередь способствует выбросу норадреналина на супраспинальном уровне и усилению нисходящих ингибирующих влияний на нейроны спинного мозга [54].

Эффективность габапентина и прегабалина доказана при ДПН и ПГН, ТГН, НБ вызванной онкологическим заболеванием и его лечением, фантомной боли, НБ после спинальной травмы, при радикулопатии, синдроме запястного канала (СЗК), ВИЧ-ассоциированной невропатии и др. [40, 44, 45] . Габапентиноиды, согласно российской инструкции, показаны для лечения НБ у взрослых старше 18 лет [53].

В отличие от габапентина, прегабалин имеет линейную фармакокинетику, что обеспечивает предсказуемость изменений концентрации препарата в плазме крови при увеличении или уменьшении дозы. Прегабалин быстрее всасывается в кровь и обладает более высокой биодоступностью (90%) по сравнению с габапентином (33-66%) [55].

Карбамазепин относится к противосудорожным препаратам первого поколения и по химическому строению близок к ТЦА. Предполагаемый механизм действия этого препарата - блокада Na+ каналов преимущественно периферических нервов [56]. Карбамазепин имеет доказанную эффективность только при ТГН (сила рекомендаций для ТГН - А, для НБ - С, класс доказательности I). Данные по его эффективности при других типах НБ ограничены, что связано с небольшим количеством проведенных рандомизированных клинических исследований (РКИ) [40, 45].

6.2.3. Препараты для местного применения

Пластырь с 8% капсаицином относится к группе препаратов с местно раздражающим и анальгезирующим действием. Пластырь содержит 179 мг в 280 см2 (8,0%) капсаицина (размер пластыря 14х20 см) в комплекте с очищающим гелем. Капсаицин (природный или синтетический экстракт красного жгучего перца) - высокоселективный агонист ванилоидных рецепторов с транзиторным рецепторным потенциалом 1 типа (TRPV1). Капсаицин в высокой концентрации при нанесении на кожу вызывает угнетение функции TRPV1, которое обеспечивает снижение чувствительности аксонов тонких нервных волокон к болевым, температурным и химическим стимулам, и подавление спонтанной активности ноцицептивных нейронов, благодаря чему достигается обезболивающее действие.

Этот процесс является обратимым, через несколько месяцев чувствительность восстанавливается, что, в свою очередь, приводит к возобновлению боли [57].

Согласно инструкции, пластырь с 8% капсаицином показан для лечения периферической НБ у взрослых пациентов в качестве монотерапии или в комбинации с другими лекарственными средствами [53]. Доказательства эффективности получены у больных с ПГН и периферическими невропатиями: ДПН, посттравматической, алкогольной, ВИЧ-ассоциированной и др. [40, 46, 47].

Пластырь с 5% лидокаином выпускается в виде трансдермальной терапевтической системы и зарегистрирован в России для лечения болевого синдрома при ПГН. Считается, что лидокаин блокирует натриевые каналы кожи, стабилизируя мембрану нейронов и блокируя передачу болевых импульсов [57]. В ряде РКИ показана эффективность местного применения 5% лидокаина при ПГН, а также при болевой форме ДПН (сила рекомендаций для ПГН - А, для НБ - С, класс доказательности II) [40]. Большинство исследований пластыря с лидокаином были краткосрочными, длительностью менее 3-х недель, при этом более длительные исследования показали противоречивые результаты [40, 57].