6. Терапия невропатической боли

6.3. Дополнительные средства фармакотерапии и некоторые средства патогенетической терапии

6.3.1. Витамины группы В и их комплексы (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин)

Витамины группы В давно и не без оснований считаются "нейротропными" за счет их способности влиять на различные процессы в нервной системе, а в последнее время все чаще обсуждаются их анальгетические свойства. В экспериментальных работах при НБ показана их способность уменьшать выраженность боли при ДПН, продемонстрирован синергизм с дексаметазоном и антиконвульсантами (карбамазепин, габапентин) в подавлении боли и тактильной аллодинии [67-69].

Результаты метаанализа 13 РКИ (n=741) показали, что применение Витамина В1 (тиамина) приводило к кратковременному уменьшению интенсивности боли, парестезий, улучшению температурной и вибрационной чувствительности при хорошей переносимости лечения у больных с ДПН и алкогольной ПНП [70]. Считается, что лучшей биодоступностью обладают жирорастворимая форма тиамина - бенфотиамин или модифицированная водорастворимая - тиамина дисульфид (сульбутиамин). Имеются данные о важной роли витамина В1 при сахарном диабете как потенциального средства для профилактики осложнений, в том числе невропатии [71]. Витамин В6 (пиридоксин) исследован в лечении боли при туннельных синдромах. Были проанализированы 14 исследований пиридоксина в лечении боли при СЗК: в 8 получен достоверный положительный результат, в остальных - эффект был либо недостоверен, либо отсутствовал; при этом ни одно из исследований не показало ухудшения симптоматики [70, 72]. Следует принимать во внимание токсичность больших доз пиридоксина, для лечения СЗК безопасной считается доза до 200 мг/сут. Учитывая, что боль при СЗК является сочетанием как минимум НБ и ноцицептивной боли, в его лечении витамин В6 рекомендуют комбинировать с НПВП [72]. В одном РКИ витамин В12 (цианкобаламин) был более эффективен, чем нортриптилин в лечении НБ при ДПН (достоверно уменьшалась интенсивность боли выраженность парестезий, ощущения жжения и зябкости) [73]. При выборе терапии следует принимать во внимание, что эффективность комплекса высокодозных витаминов группы В превосходит эффективность монотерапии одним из витаминов [74, 75].

Получены данные об эффективности витаминов группы В в комбинации с препаратами первой линии для лечения НБ. В РКИ с использованием комбинации габапентина и комплекса витаминов группы В у больных с НБ вследствие ДПН было показано, что данная комбинация столь же эффективна, как и монотерапия прегабалином в среднетерапевтической дозе (300 мг/сут), однако эффект достигался при использовании половины терапевтической дозы габапентина (900 мг/сут) [76]. Данное РКИ подтверждает экспериментальные данные о синергизме витаминов группы В с габапентином в лечении НБ. Кроме того, использование меньших доз антиконвульсантов, известных своими дозозависимыми побочными эффектами, открывает возможности для улучшения переносимости лечения [44, 45, 76]. Таким образом, витамины группы В, используемые в высоких дозах в виде комплекса, могут рассматриваться как средства дополнительной терапии, позволяющие усилить действие препаратов первой линии лечения периферической НБ (класс доказательности III, сила рекомендаций В)[70].

6.3.2. Альфа­липоевая (тиоктовая кислота, АЛК) Альфа-липоевая (тиоктовая кислота, АЛК) относится к средствам патогенетической терапии основного заболевания - ДПН и алкогольной ПНП, хотя в ряде исследований показана эффективность АЛК, назначаемой в дозе 600 мг/сут внутривенно на 3 недели, для купирования НБ при этих патологиях (класс доказательности II, сила рекомендаций А) [75, 77-79].

АЛК является мощным естественным жирорастворимым антиоксидантом. Показано, что введение АЛК приводит к улучшению эндоневрального кровотока, снижению содержания фактора агрегации тромбоцитов, увеличению содержания оксида азота и активации синтеза белков теплового шока, повышению синтеза фактора роста нервов. АЛК улучшает как сосудистое обеспечение нервных волокон, так и их метаболизм [77, 80]. В ряде РКИ, как краткосрочных, так и длительных (до 4 лет) и последующих метаанализах, было показано, что применение АЛК при ДПН приводило к регрессу как позитивной (ощущение боли, жжения, онемения и парестезий), так и негативной невропатической симптоматики (неврологического дефицита - снижение чувствительности всех модальностей, рефлексов на ногах и силы мышц ног), а также к улучшению показателей ЭНМГ и КСТ [78, 79, 81, 82]. Показано, что эффективность в купировании боли при в/в терапии выше, чем при пероральной [78, 79].

В ряде исследований сравнивали эффективность АЛК как в виде монотерапии, так и комбинаций с препаратами первой линии терапии НБ. В сравнительном РКИ оценивалась эффективность прегабалина, карбамазепина и АЛК у больных с ДПН в течение 21 месяца терапии. Несмотря на преимущества прегабалина, АЛК и карбамазепин приводили к достоверному уменьшению интенсивности НБ жгучего характера к концу курса лечения [83]. В другом 12-ти недельном РКИ сравнивалась эффективность комбинации АЛК, метилкобаламина и прегабалина и монотерапии прегабалином у больных с НБ, вызванной ДПН. Хотя разница между группами в отношении интенсивности боли не достигала статистической значимости, оценка по шкале общего клинического впечатления достоверно отличалась в лучшую сторону при использовании комбинированной терапии с АЛК [82].