6.4. Терапия коморбидных боли расстройств
Тревога, депрессия и нарушения сна, обусловленные наличием хронической НБ, значительно снижают качество жизни пациентов, поэтому требуют отдельного внимания и лечения [84, 85]. В том случае, если хроническая НБ сопровождается депрессией, целесообразно начать терапию антидепрессантом из ряда препаратов первой линии (ТЦА, дулоксетин, венлафаксин), при наличии тревоги - антиконвульсантом с противотревожным действием (габапентин, прегабалин, карбамазепин), нарушений сна - антиконвульсантом улучшающим сон (габапентин, прегабалин) [51, 86]. В ряде случаев можно рассмотреть стратегию дополнительной терапии тревожно-депрессивного расстройства с использованием, например, антидепрессантов из группы СИОЗС (эсциталопрам, сертралин, флуоксетин, пароксетин и др.), хорошо переносимых и доказано эффективных в купировании эмоционально-аффективных расстройств, но не боли [66, 86-88]. Другой альтернативой у пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами при НБ, в том числе при неэффективности препаратов первой линии обезболивания, будет использование препарата из класса SARI (от англ. serotonin antagonists and reuptake inhibitors - антагонист-ингибитор обратного захвата серотонина) - тразодона, в ряде исследований подтвердившего свою эффективность в купировании боли при ДПН, ПГН и периферических ПНП вследствие онкологических заболеваний [89]. Препарат не обладает антихолинергическим действием, поэтому может назначаться пациентам пожилого возраста, страдающим гипертрофией предстательной железы, закрытоугольной глаукомой, не влияет на когнитивные функции. Благодаря многокомпонентному действию, тразодон, кроме снижения выраженности тревоги и депрессии, обеспечивает нормализацию сна, что также представляется актуальным для пациентов с хронической болью [89].
Лекарственная терапия хронической инсомнии, сопутствующей НБ, может включать бензодиазепины, агонисты бензодиазепиновых рецепторов и некоторые антидепрессанты с седативным эффектом при условии назначения кратким курсом (менее 4 недель). В качестве альтернативной фармакотерапии хронической инсомнии возможно назначение мелатонина, который восстанавливает циркадианные ритмы, нарушенные при хронической боли, улучшает сон, нормализует адаптивные возможности организма, но при этом имеет доказанные антиноцицептивные эффекты, реализующиеся через ряд нейротрансмиттерных систем (опиоидные, NMDA и др.) [90, 91].
В рамках комплексной мультимодальной терапии тревожных расстройств, депрессии и хронической инсомнии следует рассмотреть также возможность подключения нелекарственных методов терапии, среди которых самой высокой эффективностью обладает когнитивноповеденческая терапия (КПТ) .