6. Терапия невропатической боли

6.5. Понятие фармакорезистентной невропатической боли

Под фармакорезистентной (или рефрактерной) НБ, согласно определению Hansson P.T. и соавт., подразумевается "боль, которая не отвечает на лечение препаратами с доказанной эффективностью, проведенное в соответствующие сроки и в адекватных дозах". Дополнительно было разработано более детальное определение, в которое включили ряд специфических критериев: продолжительность невропатической боли не менее 6 месяцев, выраженность боли не менее 40 мм по 100-милиметровой ВАШ и отсутствие ответа на стандартную терапию с использованием габапентина или прегабалина, ТЦА и третьего, потенциально эффективного препарата [92, 93].

Согласно международному Дельфийскому опросу экспертов, фармакорезистетность невропатической боли для эпидемиологической оценки определяется по следующим критериям [94]: 1) должна быть предпринята попытка лечения болевого синдрома по крайней мере четырьмя препаратами с доказанной эффективностью при НБ; 2) продолжительность лечения каждым из этих препаратов должна быть не менее 3 месяцев либо до тех пор, пока побочные эффекты не помешают приему препарата в адекватной дозе; 3) несмотря на лечение, интенсивность боли снижается не больше чем на 30% или остается на уровне 5 баллов по 10-балльной ВАШ; и/или продолжительно текущий болевой синдром приводит к существенному ухудшению качества жизни.

У больных с трудно поддающейся терапии НБ использование приведенных выше критериев является необходимым для выявления случаев "истинной" фармакорезистентности с целью последующего перенаправления таких пациентов для хирургического лечения боли.

6.6. Нелекарственные методы лечения невропатической боли

Существуют многочисленные методы нефармакологического лечения НБ. Хотя убедительных доказательств их эффективности, прежде всего, в силу отсутствия возможности обеспечить адекватный плацебо-контроль недостаточно, тем не менее эти методы используются на практике, особенно когда фармакотерапия противопоказана, вызывает непереносимые НЯ либо в качестве дополнения к медикаментозной терапии.

Механизм действия нефармакологических способов лечения обусловлен влиянием на разные уровни антиноцицептивной системы. Ряд методов, таких как обучение самоконтролю, образовательные программы, мануальная терапия, ортезирование и кинезиотейпирование при туннельных синдромах, способны воздействовать на первичную причину боли. К методам, преимущественно стимулирующим антиноцицептивные системы, относятся рефлексотерапия, чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС), повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция и др. [51, 95, 96].

Среди физических методов при НБ наиболее доказана эффективность транскраниальной магнитной стимуляции ТМС (rTMS - repetitive transcranial magnetic stimulation) - метода, основанного на стимуляции первичной моторной или дорсолатеральной префронтальной коры посредством электромагнитной индукции [97]. Эффективность метода ТМС (5-10 сеансов в течение 1-2 недель, стимуляция с частотой 5-20 Гц) была показана при центральной постинсультной боли, болевых ПНП, боли после спинальной травмы (сила рекомендаций В, класс доказательности II) [98, 99], однако длительность анальгетического эффекта не превышала 2-х недель с момента прекращения процедуры. Противопоказания к проведению ТМС включают наличие клипированной аневризмы, внутримозговых электродов, кардиостимуляторов и кохлеарных имплантатов, а также эпилептических приступов в анамнезе [99].

Методы лечебной физкультуры и активной (лечебная гимнастика, эрготерапия, террентерапия и др.) и пассивной кинезиотерапии (массаж, лечебная гимнастика и др.), широко применяемые в практике, в новейших метаанализах по оценке их эффективности при хронической боли показали невысокий результат в отношении уменьшения интенсивности боли, улучшения функций и качества жизни [100, 101].

У пациентов с фантомными болями и КРБС доказана действенность метода зеркальной терапии (сила рекомендаций С, класс доказательности III). Основа метода - создание искусственной зрительной обратной связи. Метод может использоваться самостоятельно или в комплексе с другими технологиями, основанными на воображении движения, такими как, например, реабилитационная технология "мозг-компьютер-интерфейс" [102].

Методы рефлексотерапии, используемые для лечения болевых синдромов, обеспечивают развитие анальгезии посредством активации эндогенной антиноцицептивной системы. Наибольшее распространение среди методов рефлекторного обезболивания получили акупунктура, электроакупунктура и чрескожная электронейростимуляция. Однако последние метаанализы и систематические обзоры ставят под сомнение высокую эффективность этих методов в терапии НБ в целом [103, 104].

Методы, направленные на нормализацию психологического состояния пациента, являются важным звеном в терапии хронической НБ. Среди психологических методов лечения хронический боли и НБ наибольшей эффективностью обладает когнитивно­поведенческая терапия (КПТ) [105, 106]. КПТ направлена на снижение уровня катастрофизации боли (в частности, на изменение таких мыслей о боли, как "боль неизлечима", "инвалидность неизбежна", "не смогу жить без обезболивающих", "снижение активности улучшит мое состояние" и т.п.) и изменение ограничительного, "избегающего", поведения (в частности, кинезиофобии и "болевого" поведения). КПТ позволяет рационализировать образ мышления пациента о своём состоянии, обучить эффективным навыкам преодоления боли и повысить активность пациента в течение дня. К задачам КПТ относится выявление беспокоящих автоматических мыслей пациента о своём состоянии, их анализ на предмет реалистичности и рациональности, методичная замена предшествующих мыслей на новые, более реалистичные и рациональные, проведение "поведенческих экспериментов" и внедрение новых адаптивных форм поведения в повседневную жизнь пациента [134]. Доказательства эффективности КПТ получены при НБ, обусловленной спинальной травмой и ВИЧ-ассоциированной невропатией (сила рекомендаций B, класс доказательности II) [107, 108].

В ряде случаев полезным дополнением может оказаться включение в терапевтический комплекс методов биологической обратной связи, направленных на развитие и совершенствование механизмов саморегуляции и ориентированных на контроль мышечного тонуса, температуры или других физиологических показателей [109].

Следует подчеркнуть, что, хотя нелекарственные методы лечения не относятся к основным методам терапии НБ, тем не менее их использование в рамках комплексного мультимодального подхода позволяет добиться лучших результатов при ведении больных с НБ.