6. Терапия невропатической боли

6.6. Нелекарственные методы лечения невропатической боли

Существуют многочисленные методы нефармакологического лечения НБ. Хотя убедительных доказательств их эффективности, прежде всего, в силу отсутствия возможности обеспечить адекватный плацебо-контроль недостаточно, тем не менее эти методы используются на практике, особенно когда фармакотерапия противопоказана, вызывает непереносимые НЯ либо в качестве дополнения к медикаментозной терапии.

Механизм действия нефармакологических способов лечения обусловлен влиянием на разные уровни антиноцицептивной системы. Ряд методов, таких как обучение самоконтролю, образовательные программы, мануальная терапия, ортезирование и кинезиотейпирование при туннельных синдромах, способны воздействовать на первичную причину боли. К методам, преимущественно стимулирующим антиноцицептивные системы, относятся рефлексотерапия, чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС), повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция и др. [51, 95, 96].

Среди физических методов при НБ наиболее доказана эффективность транскраниальной магнитной стимуляции ТМС (rTMS - repetitive transcranial magnetic stimulation) - метода, основанного на стимуляции первичной моторной или дорсолатеральной префронтальной коры посредством электромагнитной индукции [97]. Эффективность метода ТМС (5-10 сеансов в течение 1-2 недель, стимуляция с частотой 5-20 Гц) была показана при центральной постинсультной боли, болевых ПНП, боли после спинальной травмы (сила рекомендаций В, класс доказательности II) [98, 99], однако длительность анальгетического эффекта не превышала 2-х недель с момента прекращения процедуры. Противопоказания к проведению ТМС включают наличие клипированной аневризмы, внутримозговых электродов, кардиостимуляторов и кохлеарных имплантатов, а также эпилептических приступов в анамнезе [99].

Методы лечебной физкультуры и активной (лечебная гимнастика, эрготерапия, террентерапия и др.) и пассивной кинезиотерапии (массаж, лечебная гимнастика и др.), широко применяемые в практике, в новейших метаанализах по оценке их эффективности при хронической боли показали невысокий результат в отношении уменьшения интенсивности боли, улучшения функций и качества жизни [100, 101].

У пациентов с фантомными болями и КРБС доказана действенность метода зеркальной терапии (сила рекомендаций С, класс доказательности III). Основа метода - создание искусственной зрительной обратной связи. Метод может использоваться самостоятельно или в комплексе с другими технологиями, основанными на воображении движения, такими как, например, реабилитационная технология "мозг-компьютер-интерфейс" [102].

Методы рефлексотерапии, используемые для лечения болевых синдромов, обеспечивают развитие анальгезии посредством активации эндогенной антиноцицептивной системы. Наибольшее распространение среди методов рефлекторного обезболивания получили акупунктура, электроакупунктура и чрескожная электронейростимуляция. Однако последние метаанализы и систематические обзоры ставят под сомнение высокую эффективность этих методов в терапии НБ в целом [103, 104].

Методы, направленные на нормализацию психологического состояния пациента, являются важным звеном в терапии хронической НБ. Среди психологических методов лечения хронический боли и НБ наибольшей эффективностью обладает когнитивно­поведенческая терапия (КПТ) [105, 106]. КПТ направлена на снижение уровня катастрофизации боли (в частности, на изменение таких мыслей о боли, как "боль неизлечима", "инвалидность неизбежна", "не смогу жить без обезболивающих", "снижение активности улучшит мое состояние" и т.п.) и изменение ограничительного, "избегающего", поведения (в частности, кинезиофобии и "болевого" поведения). КПТ позволяет рационализировать образ мышления пациента о своём состоянии, обучить эффективным навыкам преодоления боли и повысить активность пациента в течение дня. К задачам КПТ относится выявление беспокоящих автоматических мыслей пациента о своём состоянии, их анализ на предмет реалистичности и рациональности, методичная замена предшествующих мыслей на новые, более реалистичные и рациональные, проведение "поведенческих экспериментов" и внедрение новых адаптивных форм поведения в повседневную жизнь пациента [134]. Доказательства эффективности КПТ получены при НБ, обусловленной спинальной травмой и ВИЧ-ассоциированной невропатией (сила рекомендаций B, класс доказательности II) [107, 108].

В ряде случаев полезным дополнением может оказаться включение в терапевтический комплекс методов биологической обратной связи, направленных на развитие и совершенствование механизмов саморегуляции и ориентированных на контроль мышечного тонуса, температуры или других физиологических показателей [109].

Следует подчеркнуть, что, хотя нелекарственные методы лечения не относятся к основным методам терапии НБ, тем не менее их использование в рамках комплексного мультимодального подхода позволяет добиться лучших результатов при ведении больных с НБ.

6.7. Малоинвазивные и интервенционные методы лечения невропатической боли

Интервенционные методы лечения в ряде случаев представляют важную альтернативу фармакотерапии, а также могут использоваться для диагностических целей и в рамках комплексной мультимодальной терапии НБ. К данным методам следует прибегать в случае неэффективности более консервативных и менее инвазивных способов лечения [110, 111].

Блокады периферических нервов и ганглиев с применением местных анестетиков (МА) и глюкокортикоидов (ГК) представляют определенную ценность в лечении болевых мононевропатий, таких как затылочная и супраорбитальная невралгия, ТГН, ПГН в области лица и туловища, межреберная невралгия, парестетическая мералгия Бернгарда-Рота [112]. Доказательства эффективности периневральных блокад с МА и ГК получены при лечении НБ, обусловленной компрессией и травмой нервов (сила рекомендаций B, класс доказательности II); применение данного вида блокад приводило к снижению интенсивности боли на период 1-3 месяца [113, 114].

Для лечения радикулопатии используются более сложные малоинвазивные инъекционные методы. К ним относятся введение ГК и МА в эпидуральное пространство, трансфораминальные инъекции, инъекции в область крестцово-подвздошных сочленений и т.д. Эпидуральные инъекции показали свою эффективность в лечении шейной и пояснично-крестцовой радикулопатии (сила рекомендаций С, класс доказательности III). Их применение приводило к снижению интенсивности боли на период до 3-х месяцев, однако никак не влияло на частоту последующих нейрохирургических операций [115]. Другой областью использования эпидуральных инъекций является ПГН с поражением ганглиев грудного, поясничного и крестцового отделов (сила рекомендаций С, класс доказательности III) [116].

Симпатические блокады нервов и ганглиев представляют определенную терапевтическую перспективу при КРБС, во всех остальных случаях имеют скорее диагностическое значение, их долгосрочная эффективность остается предметом изучения [112].

Локальные инъекции должен проводить лишь опытный специалист, имеющий официальный допуск для проведения подобных манипуляций, в специально предназначенном для этого процедурном кабинете с тщательным соблюдением правил асептики/антисептики. В современных условиях большинство манипуляций проводится с использованием аппаратуры, обеспечивающей визуализацию точного попадания иглы в необходимую область (рентгенографической установки с электроннооптическим преобразователем или ультразвукового сканера). Следует также принимать во внимание риски возникновения НЯ при использовании МА и ГК, в т.ч. системной токсичности, септических осложнений, кровотечений, потенциального повреждения нервов и другие, связанные с интервенцией риски [111, 112].