6. Терапия невропатической боли

6.7. Малоинвазивные и интервенционные методы лечения невропатической боли

Интервенционные методы лечения в ряде случаев представляют важную альтернативу фармакотерапии, а также могут использоваться для диагностических целей и в рамках комплексной мультимодальной терапии НБ. К данным методам следует прибегать в случае неэффективности более консервативных и менее инвазивных способов лечения [110, 111].

Блокады периферических нервов и ганглиев с применением местных анестетиков (МА) и глюкокортикоидов (ГК) представляют определенную ценность в лечении болевых мононевропатий, таких как затылочная и супраорбитальная невралгия, ТГН, ПГН в области лица и туловища, межреберная невралгия, парестетическая мералгия Бернгарда-Рота [112]. Доказательства эффективности периневральных блокад с МА и ГК получены при лечении НБ, обусловленной компрессией и травмой нервов (сила рекомендаций B, класс доказательности II); применение данного вида блокад приводило к снижению интенсивности боли на период 1-3 месяца [113, 114].

Для лечения радикулопатии используются более сложные малоинвазивные инъекционные методы. К ним относятся введение ГК и МА в эпидуральное пространство, трансфораминальные инъекции, инъекции в область крестцово-подвздошных сочленений и т.д. Эпидуральные инъекции показали свою эффективность в лечении шейной и пояснично-крестцовой радикулопатии (сила рекомендаций С, класс доказательности III). Их применение приводило к снижению интенсивности боли на период до 3-х месяцев, однако никак не влияло на частоту последующих нейрохирургических операций [115]. Другой областью использования эпидуральных инъекций является ПГН с поражением ганглиев грудного, поясничного и крестцового отделов (сила рекомендаций С, класс доказательности III) [116].

Симпатические блокады нервов и ганглиев представляют определенную терапевтическую перспективу при КРБС, во всех остальных случаях имеют скорее диагностическое значение, их долгосрочная эффективность остается предметом изучения [112].

Локальные инъекции должен проводить лишь опытный специалист, имеющий официальный допуск для проведения подобных манипуляций, в специально предназначенном для этого процедурном кабинете с тщательным соблюдением правил асептики/антисептики. В современных условиях большинство манипуляций проводится с использованием аппаратуры, обеспечивающей визуализацию точного попадания иглы в необходимую область (рентгенографической установки с электроннооптическим преобразователем или ультразвукового сканера). Следует также принимать во внимание риски возникновения НЯ при использовании МА и ГК, в т.ч. системной токсичности, септических осложнений, кровотечений, потенциального повреждения нервов и другие, связанные с интервенцией риски [111, 112].

6.8. Нейрохирургические методы лечения хронической фармакорезистентной невропатической боли

Если в течение как минимум 3 месяцев комплексного консервативного лечения не удается получить существенного уменьшения выраженности болевого синдрома (см. критерии эффективности консервативного лечения и критерии фармакорезистентной НБ), следует рассмотреть возможность применения хирургических методов лечения боли. Данные методы лечения подразумевают достижение анальгетического эффекта путем непосредственного воздействия на структуры соматосенсорной нервной системы. В настоящее время не рассматриваются в качестве методов хирургического лечения боли так называемые "анатомические" операции, например, удаление грыжи диска, декомпрессивная ламинэктомия, декомпрессия и/или транспозиция нерва, микроваскулярная декомпрессия тройничного нерва и т.д. [117].

К методам нейрохирургического лечения хронических фармакорезистентных невропатических болевых синдромов относятся 2 типа хирургических вмешательств: хирургическая нейромодуляция и деструктивные операции [112]. Общие показания и противопоказания для нейрохирургических вмешательств при НБ представлены в Приложении 10.

Методы хирургической нейромодуляции

Нейромодуляция - это изменение активности центральной, периферической или вегетативной нервной системы посредством электрических или фармакологических воздействий с использованием имплантированных устройств. Хирургическая нейромодуляция подразделяется на два основных класса: хроническую нейростимуляцию и интратекальную терапию [118, 119]. Нейростимуляция - электрическая стимуляция (ЭС) структур периферической и центральной нервной системы с помощью имплантированных электродов и генераторов импульсов; интратекальная терапия - метод дозированного интратекального введения лекарственных средств с помощью имплантированных помп.

Хроническая нейростимуляция

Для терапии НБ применяются следующие методы хронической нейростимуляции: хроническая стимуляция периферических нервов и их подкожных ветвей, спинальных (в т.ч. сакральных) корешков, хроническая эпидуральная стимуляция спинного мозга, хроническая стимуляция глубинных структур и моторной коры головного мозга [120-127]. В ряде случаев по поводу одного и того же болевого синдрома используют также различные сочетания вышеназванных методов - так называемую "гибридную нейростимуляцию" [128].

Механизм обезболивающего действия методов хронической нейростимуляции остается предметом дискуссии, находящейся в рамках обсуждения активации синаптической пластичности на разных уровнях соматосенсорной нервной системы [112, 120].

Для успешной работы метода требуется установка электродов, в случае стимуляции периферических нервов электрод имплантируется в область соответствующего нерва, при стимуляции спинного мозга - в заднее эпидуральное пространство позвоночного канала, при ЭС глубинных структур и моторной коры - путем стереотаксической имплантации. Достоинством метода является возможность в большинстве случаев заранее определить его эффективность с помощью простой минимально инвазивной процедуры - имплантации тестового электрода. Для этого имплантированные электроды подсоединяются к наружному стимулятору. В течение тестового периода (обычно 7-10 дней, можно проводить амбулаторно) больной самостоятельно оценивает эффективность ЭС в снижении интенсивности боли и изменение качества жизни. При положительных результатах тестового периода (уменьшении тяжести болевого синдрома на 50% и более от исходного уровня) имплантируется нейростимулятор для хронической ЭС [121, 122].

Для обеспечения эффективности данного метода большое значение имеет отбор пациентов. Критерии отбора, показания и противопоказания для хронической нейростимуляции представлены в Приложении 11.

Интратекальная терапия

В случае наличия резистентной к фармакологической и минимально инвазивной терапии НБ можно рассмотреть возможность применения метода интратекальной терапии или дозированного и селективного введения препаратов в эпидуральное или субарахноидальное пространство спинного и/или головного мозга с помощью программируемых помп (сила рекомендаций С, класс доказательности III) [92]. Преимущество метода заключается в доставке необходимого количества ЛС непосредственно к рецепторам заднего рога спинного мозга, в то время как количество препарата, попадающего в системный кровоток, минимально. Для наполнения помп чаще всего используются наркотические анальгетики - морфин, в виде монопрепарата или в сочетании с бупивакаином, а также баклофен, зиконотид и клонидин (в России морфин и клонидин не имеют соответствующих показаний, а зиконотид не зарегистрирован). [53]. Особенностью хронической интратекальной терапии является необходимость периодических, в зависимости от параметров инфузии (в среднем 5-7 раз в год), заправок помпы [129, 130]. Показания, противопоказания и критерии отбора пациентов для интратекальной терапии представлены в Приложении 11.

Деструкция зоны входа задних корешков (DREZ- операция от англ. Dorsal Root Entry Zone - входная зона заднего корешка) является ещё одной возможностью купировать фармакорезистентную НБ. Операция предусматривает разрушение зоны входа заднего корешка шейного утолщения при авульсии (полном отрыве от спинного мозга) корешков плечевого сплетения и поясничного утолщения при авульсии корешков пояснично-крестцового сплетения. Помимо авульсии, относительными показаниями к данной операции также являются: ПГН с поверхностными болями, локализующимися в пораженном дерматоме, а также неполные повреждения корешков и сплетений, особенно в случаях преобладания пароксизмальной боли [131-133]. Процедура может быть проведена при помощи различных методов: традиционной микрокоагуляции, радиочастотной термокоагуляции, лазерной и ультразвуковой деструкции. Среди деструктивных операций DREZ-операции являются наиболее распространенными, реже применяют хордотомию, комиссуральную миелотомию, цингулотомию [133].