16.2. Цереброваскулярные заболевания
Ключевое положение
Управление ССР у пациентов, перенесших ТИА или ИИ, проводится так же, как и при других ишемических осложнениях атеросклероза. Тем не менее, лечение может различаться в зависимости от типа перенесенного инсульта (ИИ, внутримозговое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние или тромбоз мозговых синусов), а также причин МИ. Вторичная профилактика у больных, перенесших инсульт, в существенной степени зависит от того, какой тип инсульта имел место, ишемический или геморрагический [749, 750].
ИИ в основном вызываются атеротромбозом, сердечной эмболией или заболеваниями мелких сосудов [751]. Такие причины, как диссекция артерий, функционирующее овальное отверстие, тромбофилия, врожденные заболевания, встречаются значительно реже. Внутрицеребральное кровоизлияния чаще всего вызывается гипертонической ангиопатией и/или церебральной амилоидной ангиопатией [752]. Усилению кровотечения способствуют колебания АД, применение антикоагулянтов, наличие заболеваний, нарушающих свертываемость крови [750, 752].
У больных, перенесших ИИ или ТИА, обязательно назначение антитромботических препаратов, которые предотвращают последующие сосудистые события. При кардиоэмболическом инсульте, возникающем в основном при ФП, требуется применение антикоагулянтов, антиагреганты здесь не эффективны и не показаны. Из антикоагулянтов предпочтение отдают ПОАК, как препаратам более удобным и более безопасным, чем антагонисты витамина К (АВК) (варфарин) [749-759]. При некардиоэмболическом ИИ назначаются антиагреганты [760-772], при этом наибольшая доказательная база получена для АСК, который в дозе 75-150 мг/день снижает риск повторного ИИ и серьезных сосудистых событий [760, 762].
Может быть рекомендован клопидогрел, продемонстрировавший несколько большую эффективность, чем АСК [761]. Возможно использование двух антиагрегантов: тикагрелор с АСК эффективнее, чем монотерапия АСК, снижали риск 151 повторного инсульта или смерти у пациентов с ИИ или ТИА и ипсилатеральным каротидным стенозом, не влияя при этом на частоту серьезных кровотечений [773]. Однако в ряде работ [774] показано, что двойная антиагрегантная терапия тикагрелором и АСК не снижает частоту нетрудоспособности и увеличивает вероятность тяжелого кровотечения после ИИ. Добавление АСК к клопидогрелю нецелесообразно, так как отмечается несущественное уменьшение риска ССО, но большая частота кровотечений [766-768]. Вместе с тем у больных с небольшим ИИ или ТИА кратковременная двойная антиагрегантная терапия АСК и клопидогрелем дает благоприятный эффект [769, 770].
Двойная антиагрегантная терапия дипиридамолом и АСК продемонстрировала преимущество перед монотерапией АСК [763], однако у больных с ИИ частота повторных инсультов, включая геморрагический инсульт [764], была одинаковой, а риск серьезных геморрагических событий выше. У больных с некардиоэмболическим ИИ, принимаемые внутрь АВК не превосходят по эффективности АСК, однако их применение связано с повышенным риском кровотечений [771, 772]. В отсутствие определенной причины ишемии мозга и предполагаемого скрытого кардиоэмболического источника (например, эмболического инсульта неясной причины) ни дабигатран, ни ривароксабан не имеют преимуществ перед АСК [775, 776].
Рекомендации по лечению АД и липидных нарушений аналогичны общим принципам, представленным в Разделе 10. Независимо от типа инсульта при АД >140/90 мм рт.ст. рекомендуется его снижение, что уменьшает риск повторного инсульта [777, 778]. Оптимальный уровень АД для пациентов, перенесших МИ, не установлен. При этом у больных с недавно перенесенным лакунарным инсультом целевым уровнем считается САД <130 мм рт.ст. Идут споры по поводу того, какие именно антигипертензивные препараты предпочтительно назначать после перенесенного инсульта или ТИА [779]. Наиболее весомая доказательная база касается ИАПФ/БРА и диуретиков, а также их комбинации [780]. Выбор класса антигипертензивных препаратов и конкретного препарата определяется в зависимости от клинической ситуации, в частности, наличия у пациента сопутствующих заболеваний.
Показана эффективность высоких доз статинов (аторвастатин в дозе 80 мг) в предотвращении повторных инсультов и событий у больных, перенесших инсульт (ишемический или геморрагический) или ТИА с уровнем ХС ЛНП от 2,5 до 5,0 ммоль/л [781]. 152 Недавно проведенное исследование продемонстрировало, что целевой уровень ХС ЛНП должен быть ниже 1,8 ммоль/л [482]. Признаки цереброваскулярных поражений в отсутствие инсульта в анамнезе нередко обнаруживаются при обследовании мозга, особенно у пожилых. Немая цереброваскулярная болезнь несет в себе повышенный риск инсульта [782, 783]. АГ, СД, курение могут быть причиной этих изменений. Исследования по изучению оптимальной терапии немой ишемии мозга в настоящее время отсутствуют [784].
Таблица 50
Рекомендации по коррекции факторов риска и лечению у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями
| Рекомендации | Класс a | Уровеньb | Ссылкис |
| У больных с перенесенным МИ или ТИА, наряду с медикаментозным лечением, необходима модификация образа жизни | I | A | [749, 750, 758] |
| У больных с ИИ или ТИА необходима профилактика с помощью антитромботических препаратов. Выбор препарата зависит от механизма события. У больных с некардиоэмболическим ИИ или ТИА рекомендуются антиагреганты, при кардиоэмболическом ИИ или ТИА – антикоагулянты | I | A | [749, 758] |
| У больных с некардиоэмболическим ИИ рекомендуется профилактика только АСК, дипиридамолом в сочетании с АСК или только клопидогрелем | I | A | [761-764] |
| У больных с небольшим ИИ* или ТИА рекомендуется ДАТ АСК и клопидогрелем или АСК и тикагрелором в течение 3 недель после острого события | IIa | A | [769, 770, 774] |
| У больных с инсультом или ТИА и уровнем АД >140/90 мм рт. ст. рекомендуется его снижение | I | A | [775, 785] |