16. Кардиоваскулярная профилактика у отдельных категорий пациентов

У всех онкологических пациентов, независимо от потенциального риска кардиотоксичности, перед назначением химиотерапии необходимо, помимо скрининга ФР ССЗ, провести их коррекцию, включая достижение целевых уровней АД, липидов и глюкозы крови, отказ от курения, соблюдение принципов здорового питания, поддержание рекомендованного уровня физической активности, а также лечение сопутствующих ССЗ [1017]. Для определения потенциального риска развития кардиотоксичности при планировании лечения определенными противоопухолевыми препаратами следует ориентироваться на специальные таблицы вероятности ССО, представленные в меморандуме рабочей группы по кардиоонкологии Европейского общества по СН и Европейского общества кардиологов [1015], согласованном мнении российских экспертов по профилактике, диагностике и лечению сердечно-сосудистой токсичности противоопухолевой терапии [1018].

Первичная профилактика сердечно-сосудистой токсичности при противоопухолевой терапии направлена на предотвращение или минимизацию развития повреждения сердечно-сосудистой системы у пациентов без ССЗ [1015, 1019], а у тяжелых онкологических больных с множественными сопутствующими заболеваниями требует обсуждения и согласования между кардиологами и онкологами [11015, 1020, 1021]. В настоящее время для первичной профилактики кардиотоксичности предлагается использовать бета-блокаторы последних генераций (карведилол, бисопролол, небиволол), 177 ИАПФ (эналаприл, периндоприл) или БРА, АРНИ (сакубитрил/валсартан), антагонисты альдостерона, статины и миокардиальные цитопротекторы (триметазидин, фосфокреатин) [1018]. Эти препараты назначаются в соответствии с потенциальным риском поражения сердца в процессе предстоящего лечения противоопухолевыми препаратами, а также при наличии классических ФР ССЗ или уже существующих у онкологических больных заболеваний сердца и сосудов

Таблица 59

Рекомендации по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний при онкологических заболеваниях

Сокращения: БРА – блокатор рецепторов ангиотензина, ИАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, СН – сердечная недостаточность, ССР – сердечно-сосудистый риск, HER2 – human epidermal growth factor receptor 2 (рецептор фактора роста эпидермиса), ФР – фактор риска

Вторичная профилактика проводится пациентам с признаками субклинического поражения сердца (с умеренным снижением фракции выброса ЛЖ без клинической картины СН, локальной дисфункцией миокарда ЛЖ, снижением его глобальной продольной деформации, повышением уровня биомаркеров повреждения миокарда при отсутствии клинических проявлений сердечно-сосудистой патологии) теми же препаратами для минимизации риска последующего прогрессирования систолической дисфункции и развития СН.

При высоком риске кардиотоксичности возможна модификация предстоящей противоопухолевой терапии, например, ограничение суммарной дозы антрациклинов в рекомендованных пределах, изменение режима и продолжительности их введения, использование усовершенствованных способов доставки антрациклинов (липосомальных форм), назначение ингибиторов топоизомеразы II (дексразоксан), а также применение альтернативных схем противоопухолевой терапии, исключающих препараты с высокой потенциальной кардиотоксичностью [1018, 1025]. При появлении признаков поражения сердца, возникших на фоне противоопухолевой терапии, выбор наиболее рациональной тактики определяется тяжестью и видом поражения: степенью снижения и абсолютной величиной фракции выброса ЛЖ, наличием или отсутствием миокардита или ишемии миокарда, тяжестью аритмии и/или уширением QRS-комплексов на ЭКГ, стойкостью АГ и др.

16.9. Неалкогольная жировая болезнь печени

Ключевые положения

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) повышает смертность населения как за счет печеночных причин, таких как цирроз и гепатоцеллюлярный рак, так и внепеченочных проявлений и осложнений, таких как метаболический синдром, ССЗ, СД 2-го типа и др.).

Своевременный скрининг, ранняя диагностика, лечение и профилактика повреждения печени и основных ассоциированных состояний является важной клинической задачей.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – заболевание, при котором более 5% гепатоцитов аккумулирует жир, что происходит в отсутствие чрезмерного употребления алкоголя [1027]. НАЖБП в настоящее время является самым частым хроническим заболеванием печени в мире. В среднем, 25,2% населения мира имеют данный диагноз [1028]. По данным многоцентрового исследования DIREG2 в России распространенность НАЖБП среди амбулаторных пациентов составляет 37,3% [1029]. 179 Спектр тяжести НАЖБП варьирует от простого стеатоза до неалкогольного стеатогепатита и цирроза печени. Стеатоз – доброкачественное состояние, при котором имеется жировая инфильтрация печени, но отсутствует воспаление, тогда как при стеатогепатите имеет место лобулярное воспаление, дегенерация и фиброз с риском развития цирроза печени и гепатоцеллюлярного рака.

Накапливается все больше данных о том, что НАЖБП является сильным самостоятельным ФР развития ССЗ, независимым от СД, дислипидемии или ожирения [1030]. Метаанализ 13 проспективных исследований с включением более 241 000 пациентов показал, что НАЖБП ассоциирована с сердечно-сосудистой и общей смертностью [1031]. Причем, у пациентов с НАЖБП риск ССО существенно выше, чем риск печеночных осложнений (риск смертельных и не смертельных ССЗ [1032]). В основе механизма повышения риска атеросклероза у пациентов НАЖБП лежит субклиническое воспаление, избыточная продукция макрофагами висцеральной жировой ткани провоспалительных цитокинов (интерлейкинов, фактора некроза опухоли и др.), инсулинорезистентность и дислипидемия. Клинический подход, включающий скрининг, раннюю диагностику (с помощью неинвзивного УЗИ), лечение и своевременную профилактику повреждений печени и основных ассоциированных состояний, является важной задачей практикующего врача. Лечение НАЖБП включает профилактику прогрессирования поражения печени, регресс стеатоза и стеатогепатита, а также снижение уровней кардиометаболических ФР. Для этого используются немедикаментозные (здоровое питание, увеличение ФА, снижение МТ) методы и фармакотерапия.

Последняя, по сути, направлена на коррекцию кардиометаболических ФР (ожирение, дислипидемию, СД). Показано, что агонисты рецепторов ГПП-1, используемые при лечении СД, улучшают печеночные функциональные тесты, уменьшают стеатоз, но при этом не влияют на фиброз печени [1033]. Назначение гиполипидемической терапии (статины в монотерапии или в комбинации с эзетимибом), сохраняют свою эффективность и безопасность у пациентов с НАЖБП, а также доказанно улучшают сердечно-сосудистый прогноз [1034]. Особое место в лечении НАЖБП занимает урсодезоксифолевая кислота (УДХК), которая оказывает на гепатоциты цитопротективное, антиоксидантное и антифибротическое действие и обладает собственным гиполипидемическим эффектом. Использование высоких доз УДФК (28-35 мкг/кг) на протяжении года ассоциировано со снижением уровня печеночных ферментов, маркеров 180 фиброза и инсулинорезистентности [1035]. В отечественном исследовании РАКУРС показана эффективность комбинированной схемы применения УДФК (урсосан) и статинов на протяжении 6 месяцев в отношении уменьшения числа гепатотоксических эффектов статинов и усиления их гиполипидемического эффекта [1036].

Значимое снижение уровня печеночных ферментов, атерогенных липидов, ТКИМ и 10-летнего расчетного риска ССО установлено при применении УДФК (урсосан 15 мг/кг/день) в течение 6 месяцев в рамках международного многоцентрового исследования «Успех», проведенного в реальной клинической практике [1037]. В систематическом обзоре и метаанализе 2018 г. показан эффект УДФК в отношении еще одного ФР – гипергликемии при применении от 6 недель до 2 лет (значимое снижение глюкозы натощак и HbA1c) [1038].