16. Кардиоваскулярная профилактика у отдельных категорий пациентов

16.7. Хроническая обструктивная болезнь легких

Ключевые положения

• ССЗ и ХОБЛ часто сочетаются, распространенность ССЗ выше у пациентов с более выраженной обструкцией дыхательных путей и тяжелым течением ХОБЛ;
• У пациентов с ХОБЛ, госпитализированных по поводу ХСН, ИМ, реваскуляризации коронарных артерий, выше риск летального исхода по сравнению с пациентами без ХОБЛ;
• Пациентам с ХОБЛ рекомендуется вакцинация против гриппа, пневмококковой инфекции, COVID-19.

ХОБЛ – заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов. Обострения и коморбидные состояния являются неотъемлемой частью болезни и вносят значительный вклад в клиническую картину и прогноз [934].

Курение, в том числе пассивное, является общим ФР для ХОБЛ и ССЗ, с ним связаны до 80-90% случаев ХОБЛ [935]. Другой общий ФР – загрязнение окружающей среды поллютантами, включая профессионально-производственные и домашние факторы [934, 936, 937]. Распространенность ХОБЛ среди взрослого населения 170 составляет 11,7%, в некоторых странах достигает 20% [937, 938]. С учетом широкой распространенности курения, самих ССЗ (особенно в старших возрастных группах), сочетание ССЗ и ХОБЛ является частым [939-941].

По данным ВОЗ ХОБЛ входит в 10 основных причин смерти населения в мире (на четвертом месте) [942]. Диагностика ХОБЛ основана на проведении спирометрии. Критерием диагноза является величина отношения объема форсированного выхода (ОФВ1)/форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) 80%), а риск госпитализаций по поводу ФП был выше в 1,3 раза при ОФВ1 60-80% от должного, и в 1,8 раз при ОФВ1<60% по сравнению с ОФВ1 ≥80% [973]. ФП может быть спровоцирована обострением ХОБЛ или сама стать триггером обострения. Исследования прошлых лет продемонстрировали, что препараты, используемые для лечения ХОБЛ могут обладать проаритмогенным эффектом [983, 984].

Рекомендуемые в настоящее время для регулярной терапии ХОБЛ длительно действующие β2-агонисты и м-холинолитики, а также ингаляционные глюкокортикостероиды в целом имеют хороший профиль безопасности [985-988]. По мнению экспертов международного комитета GOLD наличие ФП не должно влиять на 172 терапию ХОБЛ, однако требуется уделять внимание пациентам, использующим короткодействующие β2-агонисты и теофиллин – препараты, которые могут вызывать ФП и затруднять контроль над частотой сокращения желудочков сердца [937, 989, 990]. Немедикаментозная профилактика ССЗ у больных ХОБЛ аналогична таковой у пациентов без ХОБЛ.

Особое место занимают программы физической реабилитации, повышающие качество жизни и физическую активность больных [991]. Важно отметить значимость профилактики ХОБЛ и ССЗ на популяционном уровне, включающей контроль основных поведенческих ФР и ФР окружающей, в том числе производственной среды. Медикаментозная вторичная профилактика CCЗ. Медикаментозное лечение ИБС, ХСН, аритмии, АГ, гиперлипидемии и СД у больных ХОБЛ проводится в соответствии с рекомендациями по этим нозологиям. Селективные бета-блокаторы могут использоваться у больных ХОБЛ, если они рекомендованы по поводу ССЗ. Использование селективных бета-блокаторов у пациентов с ХСН и ХОБЛ сопряжено с улучшением прогноза [937]. Нет доказательств уменьшения эффекта длительно действующих β2-агонистов при применении бета-блокаторов у пациентов ХОБЛ с повышенным ССР, как и данных об увеличении этого риска [992]. У больных ХОБЛ с крайне тяжелой обструкцией дыхательных путей первичное назначение бета-блокаторов целесообразно осуществлять с предосторожностью: уточнять динамику респираторных симптомов (тест CAT (COPD Assesment Test) (Приложение 5), шкала Modified Medical Research council dyspnea Scale (mMRC) (Приложение 6)) и ОФВ1. Влияние медикаментозной терапии ХОБЛ на сердечно-сосудистую систему и прогноз.

В крупном исследовании установлено положительное влияние терапии ХОБЛ с использованием м-холинолитика длительного действия тиотропия на сердечнососудистые исходы. Показано более позднее возникновение первого события СН и снижение смертности от ССЗ на 14% (ОР 0,86) [993, 994]. Двойная и тройная ингаляционная терапия среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ также продемонстрировала снижение не только респираторной, но и сердечно-сосудистой летальности [995, 996]. Однако представляется целесообразной более тщательная оценка данных ЭКГ у больных с ХСН и ФП при применении высоких доз β2-агонистов, а также при первом в жизни пожилого пациента назначении двойной бронхолитической терапии (длительно действующий β2-агонист и длительно действующий м-холинолитик). Кроме того, несмотря на объективную пользу от применения длительно действующих бронхолитиков в терапии ХОБЛ, есть данные о возможной связи применения длительно действующих β2-агонистов с риском СН, что 173 требует определенной осторожности при их применении у пациентов с СН в анамнезе [997].

Системные глюкокортикостероиды применяемые при тяжелом обострении ХОБЛ (реже как компонент регулярной терапии ХОБЛ крайне тяжелого течения), могут сопровождаться гипокалиемией, нарушениями ритма, включая ФП, тромботическими осложнениями, утратой контроля АГ и СД [998, 999]. Ингаляционные глюкокортикостероиды, рекомендуемые при некоторых фенотипах ХОБЛ (эозинофилии, сопутствующей бронхиальной астме и частых обострениях), имеют лучший профиль безопасности [937]. Использование ингаляционных глюкокортикостероидов у больных ХОБЛ ассоциировано со снижением активности системного воспаления [1000] и проявлений ИБС у больных с сочетанием двух заболеваний [1001]. Вакцинопрофилактика респираторных инфекций. Примерно половина обострений ХОБЛ связаны с респираторной инфекцией, при которой у больных ХОБЛ, как и у пациентов с ССЗ и высоким ССР, высок риск летального исхода [1002]. COVID-19 также ассоциирован с неблагоприятными исходами при наличии и ХОБЛ, и ССЗ [1003-1005]. Респираторные инфекции в 2 раза повышают риск развития первого ИМ и МИ [1006]. Пациенты с ХОБЛ, ССЗ, несколькими НИЗ, курильщики имеют в несколько раз большую вероятность заболеть пневмококковой инфекцией [1007], которая может осложняться неблагоприятными событиями, включая ССО [1007-1010]. Пациентам с ХОБЛ рекомендуется вакцинация против гриппа, пневмококковой инфекции, COVID-19 [934, 937, 1011]. В некоторых странах рекомендуют и вакцинацию против коклюша, если пациент не был привит в подростковом возрасте [1012].

16.8. Кардиоваскулярная профилактика при онкологических заболеваниях

Ключевые положения

• Пациенты с онкологическими заболеваниями после лечения химиотерапией или лучевой терапией имеют повышенный риск развития ССЗ и ССО, особенно при наличии традиционных ФР ССЗ;
• Более высокий ССР у пациентов с ОНЗ коррелирует как с видом, так и с дозами назначенного лечения;
• Лечение ССЗ и коррекция модифицируемых ФР должны проводиться до, во время и после курсов лечения ОНЗ.

В настоящее время ОНЗ являются одной из основных причин смертности. При этом современная противоопухолевая терапия, включающая химио, лучевую и таргетную терапию, позволяет сохранять жизнь и социальную адаптацию онкологическим больным в 174 течение многих лет. Однако применение многих противоопухолевых препаратов ограничено из-за их побочных, в ряде случаев тяжелых ССО, обозначенных термином «кардиотоксичность». Ранее под этим термином подразумевалось индуцированное химиотерапией снижение фракции выброса ЛЖ за счет его гипокинезии, с появлением симптомов ХСН [1013]. В настоящее время это понятие существенно расширилось за счет многочисленных нежелательных явлений и ССО, вызываемых химио-, лучевой терапией, иммунными и таргетными препаратами. К ним, помимо систолической и/или диастолической дисфункции миокарда и ХСН, относятся ИБС, артериальная или легочная гипертензия, инсульты, мио- и перикардиты, поражение клапанного аппарата, аритмии, тромбозы и тромбоэмболии, кровотечения [1014].

Все эти осложнения являются результатом непосредственного влияния противоопухолевой терапии на функцию и строение сердца и сосудов, но могут быть и следствием ускоренного развития ССЗ, особенно при наличии у онкологических больных традиционных ФР ССЗ. Именно поэтому кардиотоксичность противоопухолевой терапии стала второй ведущей причиной развития ССЗ и смертей у онкологических пациентов, полностью излеченных от рака или находящихся в длительной ремиссии [1015]. Прирост смертности от неонкологических заболеваний у этой категории больных за последние десять лет составил 30,5%. На раннем этапе кардиотоксичность может не проявляться, при этом выявление субклинической дисфункции миокарда имеет решающее значение для профилактики наиболее грозного ССО химиотерапии – ХСН, приводящей к смерти в течении полутора-двух лет после ее манифестации.

К настоящему времени хорошо изучены поражения сердца и сосудов при применении некоторых групп и конкретных химиопрепаратов, применяемых для лечения опухолей, а также лучевой терапии: - антрациклиновые антибиотики (доксорубицин, адрамицин), ингибиторы протеасом (бортезомиб, карфилзомиб, иксазомиб и др.), иммуномодуляторы (леналидомид), циклофосфамид, ифосфамид, клофарабин, герцептин способны вызвать тяжелую кардиотоксичность, проявляющуюся снижением сократительной функции ЛЖ и развитием острой или быстро прогрессирующей ХСН; - таксаны (доцетаксел), HER2-таргетные препараты (пертузумаб), ингибиторы тирозинкиназы (сунитиб, сорафениб) ассоциируются с несколько менее выраженным риском развития СН со снижением систолической функции ЛЖ; 175 - ингибиторы контрольных точек иммунитета (ипилимумаб, ниволумаб, пембролизумаб, атезолизумаб и др.) способны вызывать фульминантный миокардит и тяжелую невоспалительную кардиотоксичность; - многоцелевые ингибиторы киназы (нилотиниб), а также антрациклины способны вызывать удлинение интервала QT на ЭКГ и жизнеугрожающие аритмии; - ФП может быть вызвана применением ингибитора тирокиназы брутона (ибрутиниба), а также ритуксимаба; - АГ может возникать при применении бевацизумаба, ибрутиниба; - легочная АГ возникает у небольшого количества пациентов, получающих ингибиторы тирозинкиназы (дазатиниб) и ингибиторы эндотелиального фактора роста сосудов (бевацизумаб); - лучевая терапия на область средостения у онкологических больных может приводить к развитию радиационно-индуцированных заболеваний сердца, включая ИБС, перикардиты, а в отдаленном периоде после лечения – к развитию клапанных пороков сердца и фиброзу миокарда, тяжелой кальцификации аорты и другим тяжелым осложнениям.

Однако связанные с ней изменения выявляются, как правило, спустя годы после воздействия ионизирующего излучения [1016]. Частота ССО, вызванных противоопухолевой терапией, широко варьирует в зависимости от режима применяемой химио- и лучевой терапии рака, ее продолжительности, дозы химиопрепаратов, возраста, пола и сопутствующих заболеваний онкологических пациентов. Показано, что имеющиеся у онкологических пациентов явные или скрытые ССЗ, либо их предикторы являются значимыми ФР тяжелых поражений сердца при химиои/или лучевой терапии опухолей. Наиболее выраженное влияние противоопухолевого лечения на развитие ССО оказывают такие коморбидные заболевания, как ХСН, ИБС, атеросклероз периферических артерий, перенесенный МИ, тромбоз глубоких вен нижних конечностей или перенесенная легочная эмболия, дилатационная кардиомиопатия. С высоким риском кардиотоксичности противоопухолевой терапии ассоциируется наличие тяжелого поражения клапанов сердца, АГ, удлиненный интервал QT, повышенный уровень высокочувствительных тропонинов и/или мозгового натрийуретического пептида, пожилой возраст пациентов.

В этой связи первичная профилактика кардиотоксичности должна включать: 176 - выявление классических ФР ССЗ, повышающих исходный риск кардиотоксичности перед применением потенциально кардиотоксических химиопрепаратов и/или лучевой терапии злокачественного новообразования; - тщательное изучение анамнеза: сбор сведений о имеющихся и/или перенесенных ранее ССЗ, выявленных ранее ФР ССЗ, предшествующем лечении кардиотоксичными химиопрепаратами. Перечень необходимых мероприятий для первичной профилактики кардиотоксичности перед началом и в процессе специфической терапии ОНЗ должен включать тщательное (желательно неоднократное) измерение АД, исследование HbA1c, липидного профиля, кардиальных биомаркеров (высокочувствительных тропонинов, натрийуретических пептидов), проведение электрокардиографии и эхокардиографии (при возможности, определение глобальной продольной деформации ЛЖ) [1015].