16. Кардиоваскулярная профилактика у отдельных категорий пациентов

16.9. Неалкогольная жировая болезнь печени

Ключевые положения

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) повышает смертность населения как за счет печеночных причин, таких как цирроз и гепатоцеллюлярный рак, так и внепеченочных проявлений и осложнений, таких как метаболический синдром, ССЗ, СД 2-го типа и др.).

Своевременный скрининг, ранняя диагностика, лечение и профилактика повреждения печени и основных ассоциированных состояний является важной клинической задачей.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – заболевание, при котором более 5% гепатоцитов аккумулирует жир, что происходит в отсутствие чрезмерного употребления алкоголя [1027]. НАЖБП в настоящее время является самым частым хроническим заболеванием печени в мире. В среднем, 25,2% населения мира имеют данный диагноз [1028]. По данным многоцентрового исследования DIREG2 в России распространенность НАЖБП среди амбулаторных пациентов составляет 37,3% [1029]. 179 Спектр тяжести НАЖБП варьирует от простого стеатоза до неалкогольного стеатогепатита и цирроза печени. Стеатоз – доброкачественное состояние, при котором имеется жировая инфильтрация печени, но отсутствует воспаление, тогда как при стеатогепатите имеет место лобулярное воспаление, дегенерация и фиброз с риском развития цирроза печени и гепатоцеллюлярного рака.

Накапливается все больше данных о том, что НАЖБП является сильным самостоятельным ФР развития ССЗ, независимым от СД, дислипидемии или ожирения [1030]. Метаанализ 13 проспективных исследований с включением более 241 000 пациентов показал, что НАЖБП ассоциирована с сердечно-сосудистой и общей смертностью [1031]. Причем, у пациентов с НАЖБП риск ССО существенно выше, чем риск печеночных осложнений (риск смертельных и не смертельных ССЗ [1032]). В основе механизма повышения риска атеросклероза у пациентов НАЖБП лежит субклиническое воспаление, избыточная продукция макрофагами висцеральной жировой ткани провоспалительных цитокинов (интерлейкинов, фактора некроза опухоли и др.), инсулинорезистентность и дислипидемия. Клинический подход, включающий скрининг, раннюю диагностику (с помощью неинвзивного УЗИ), лечение и своевременную профилактику повреждений печени и основных ассоциированных состояний, является важной задачей практикующего врача. Лечение НАЖБП включает профилактику прогрессирования поражения печени, регресс стеатоза и стеатогепатита, а также снижение уровней кардиометаболических ФР. Для этого используются немедикаментозные (здоровое питание, увеличение ФА, снижение МТ) методы и фармакотерапия.

Последняя, по сути, направлена на коррекцию кардиометаболических ФР (ожирение, дислипидемию, СД). Показано, что агонисты рецепторов ГПП-1, используемые при лечении СД, улучшают печеночные функциональные тесты, уменьшают стеатоз, но при этом не влияют на фиброз печени [1033]. Назначение гиполипидемической терапии (статины в монотерапии или в комбинации с эзетимибом), сохраняют свою эффективность и безопасность у пациентов с НАЖБП, а также доказанно улучшают сердечно-сосудистый прогноз [1034]. Особое место в лечении НАЖБП занимает урсодезоксифолевая кислота (УДХК), которая оказывает на гепатоциты цитопротективное, антиоксидантное и антифибротическое действие и обладает собственным гиполипидемическим эффектом. Использование высоких доз УДФК (28-35 мкг/кг) на протяжении года ассоциировано со снижением уровня печеночных ферментов, маркеров 180 фиброза и инсулинорезистентности [1035]. В отечественном исследовании РАКУРС показана эффективность комбинированной схемы применения УДФК (урсосан) и статинов на протяжении 6 месяцев в отношении уменьшения числа гепатотоксических эффектов статинов и усиления их гиполипидемического эффекта [1036].

Значимое снижение уровня печеночных ферментов, атерогенных липидов, ТКИМ и 10-летнего расчетного риска ССО установлено при применении УДФК (урсосан 15 мг/кг/день) в течение 6 месяцев в рамках международного многоцентрового исследования «Успех», проведенного в реальной клинической практике [1037]. В систематическом обзоре и метаанализе 2018 г. показан эффект УДФК в отношении еще одного ФР – гипергликемии при применении от 6 недель до 2 лет (значимое снижение глюкозы натощак и HbA1c) [1038].

16.10. Воспалительные заболевания

Ключевые положения

• У больных с ревматоидным артритом (РА) высокой активности показатель ССР по Шкале SCORE следует умножить на коэффициент 1,5;
• Другие аутоиммунные заболевания, такие как анкилозирующий спондилит или тяжелые формы псориаза, увеличивают ССР, однако несколько в меньшей степени чем РА;
• У больных с аутоиммунными заболеваниями интенсивная гиполипидемическая терапия обеспечивает снижение риска развития ССЗ и их осложнений.

Воспаление играет существенную роль в патогенезе атеросклероза и соответственно вносит вклад в структуру смертности от ССЗ [1039]. Системное воспаление увеличивает ССР как напрямую, так и опосредованно за счет усиления воздействия других ФР [1039]. Анализ базы данных, полученной на популяции в 2,3 млн человек [1040], подтвердил результаты ранее проведенных небольших исследований и убедительно показал, что наличие РА увеличивает ССР, независимо от традиционных ФР [1041]. Оценка риска ССЗ рекомендуется всем пациентам с хроническими воспалительными заболеваниями не реже одного раза в 5 лет, переоценка ССР должна проводиться при изменениях в основной патогенетической терапии. У больных с РА расчетный показатель ССР следует умножить на коэффициент 1,5. Учитывая более высокие риски ССО у пациентов с РА, рекомендуется рассмотреть у них скрининг на наличие бессимптомных атеросклеротических бляшек с помощью дуплексного сканирования сонных артерий [1041].

Помимо РА, ряд других заболеваний, связанных с воспалением, также 181 ассоциируются с увеличением риска ССЗ. Так, риск ССЗ примерно на 20% выше у пациентов с активным воспалительным заболеванием кишечника [1042], псориазом (особенно тяжелыми формами) [1043, 1044], анкилозирующим спондилоартритом [1045]. Однако для данной категории пациентов не рекомендуется использовать поправочный коэффициент 1,5 для расчета ССР. Убедительные данные о независимом повышении ССР при других аутоиммунных состояниях отсутствуют. Среди всех кардиотропных препаратов статины рассматриваются как препараты первой линии при лечении больных хроническими воспалительными заболеваниями (в том числе с целью уменьшения воспаления).

Данные ретроспективного анализа рандомизированных исследований подтверждают обусловленное статинами снижение ССР при аутоиммунных заболеваниях [1046]. У пациентов с РА, несмотря на более низкие исходные уровни ХС, ХС ЛНП, регулярный прием статинов ассоциируется со снижением риска ИМ на 25%, ССО — на 20-55%, общей смертности — на 57%. Отмена статинов у больных РА более чем на 3 месяца ассоциируется с увеличением риска ИМ на 60% и общей смертности на 79% [1047-1049]. В настоящее время проводятся многочисленные исследования по оценке влияния различных вариантов противовоспалительной терапии на сердечно-сосудистые исходы. В исследовании CANTOS у пациентов с высоким уровнем высокочувствительного Среактивного белка показано позитивное влияние моноклонального антитела к провоспалительному цитокину IL-1b (канакинумаба) на риск ССО [1050].

Однако использование этого препарата не получило дальнейшего развития в связи с большей частотой фатальных инфекций и высокой стоимости. В качестве противовоспалительного препарата у пациентов с ССЗ исследовался также метотрексат, однако его эффективность в снижении исходов ССЗ не доказана [1039]. В 2019 г. исследование COLCOT продемонстрировало значительно снижение риска неблагоприятных исходов ССЗ (ОР 0,77) при применении низких доз колхицина (0,5 мг в день, 1 раз/сут.) у пациентов с недавним острым ИМ. Последующее исследование LoDoCo2 (второе исследование с низкой дозой колхицина) подтвердило эти результаты в группе пациентов с хронической ИБС (ОР 0,69) [108]. Однако в этом исследовании была обнаружена тенденция к увеличению не сердечно-сосудистой смертности, что требует дальнейшего изучения.

Возможность использования колхицина в повседневной практике еще предстоит установить на основании дальнейших клинических исследований и повседневной практики. Тем не менее, обнадеживающие результаты оправдывают рассмотрение возможности назначения низких доз колхицина у отдельных пациентов из группы высокого риска

Таблица 60 Рекомендации по противовоспалительной терапии у пациентов с ССЗ

Сокращения: ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания, ССО – сердечно-сосудистые осложнения