16.6. Нарушения сна и синдром обструктивного апноэ сна
Ключевое положение
Несмотря на многочисленные данные о наличии взаимосвязи СОАС с АГ, ИБС, ФП, инсультом и СН, на данный момент не удалось получить доказательств того, что лечение СОАС улучшает сердечно-сосудистый прогноз.
Проблемы со сном или ненормальная продолжительность сна связаны с повышенным ССР [898-900]. Оптимальным для здоровья сердечно-сосудистой системы считается сон в течение 7 часов за ночь [901]. Распространенность нарушений сна в общей популяции составляет 32,1%: бессонница – 8,2%, парасомния – 6,1%, гиперсомния – 5,9%, синдром беспокойных ног и движения конечностей во время сна – 2,5% и связанные со сном нарушения дыхания – 7,1% [902].
Бессонница (инсомния) представляет собой клинический синдром, характеризующейся жалобами на расстройство ночного сна (трудности инициации, поддержания сна или пробуждение раньше желаемого времени) и связанные с этим нарушения в период дневного бодрствования, возникающие даже когда времени и условий для сна достаточно [903]. Распространенность бессонницы в общей популяции оценивается в 9-15% [904], среди медицинских пациентов около 20%, а среди пациентов с ССЗ она достигает 44% [905, 906]. В последнее десятилетие появляется все больше доказательств связи бессонницы с АГ [907, 908], ИБС [909-912], СН [913, 914] и сердечно-сосудистой смертностью [915, 916].
Несмотря на доказательства наличия связи между нарушениями сна и ССЗ, причинно-следственные механизмы в настоящее время остаются неясными. Предполагаемые механизмы, вероятно, связаны с нарушением регуляции гипоталамогипофизарной оси, повышенной активностью симпатической нервной системы и воспалением [917]. Для верификации диагноза бессонницы необходимо проведение следующих мероприятий: соматическое обследование, сбор психиатрического/психологического анамнеза, истории сна, актиграфия и/или полисомнография (при наличии дополнительных показаний).
Для лечения бессонницы применяются: поведенческие и психологические методы коррекции, в частности когнитивноповеденческая терапия инсомнии (контроль стимуляции, релаксационные методики; ограничение сна) и лекарственные препараты (снотворные препараты Z-группы, 168 бензодиазепиновые препараты, препараты мелатонина, антидепрессанты, препараты лекарственных трав) [918]. СОАС является наиболее важным нарушением дыхания, связанным со сном, который характеризуется повторяющимися обструктивными апноэ, гипопноэ (продолжительность каждого из которых превышает 10 секунд) и/или связанными с дыхательными усилиями активациями головного мозга, вызванными повторяющимся коллапсом верхних дыхательных путей во время сна. По глобальным оценкам предполагается, что СОАС легкойтяжелой степени (индекс апноэ/гипопноэ >5 соб/ч) могут иметь 936 миллионов человек в возрасте от 30 до 69 лет в мире, СОАС средней-тяжелой степени (индекс апноэ/гипопноэ >15 соб/ч) – 425 миллионов человек [919].
По данным субанализа эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ установлено, что храп, который является одним из маркеров СОАС, встречается в РФ у 58,2% мужчин и 51,8% женщин, а апноэ — у 9,7% мужчин и 8,3% женщин (согласно опросным шкалам) [920]. Экспериментальные и популяционные данные идентифицируют СОАС как значимый ФР ССЗ и подтверждают его связь с повышенным риском развития ССЗ и смертностью [921- 924]. Эти данные продемонстрированы во многих исследованиях, независимо от влияния ожирения и других сопутствующих факторов, однако, не всегда ясно, является ли СОАС непосредственной причиной или только частью в континууме, так как большинство ССЗ имеют многофакторный этиологический риск.
Для скрининга СОАС могут применяться опросные шкалы (Берлинский опросник, опросник Страдлинга), ночная оксиметрия, а для оценки сонливости в дневные часы – Шкала сонливости Эпворта. Для верификации диагноза СОАС необходимо обследование. Золотым стандартом диагностики СОАС является полисомнография в условиях лаборатории сна, однако для пациентов с высокой предтестовой вероятностью неосложненного СОАС (другими состояниями потенциально способными повлиять на дыхание во время сна) средней и тяжелой степени возможно проведение исследований в домашних условиях (кардиореспираторное мониторирование, респираторное мониторирование, компьютерная сомнография) [925].
Золотым стандартом лечения СОАС является создание постоянного положительного давления в дыхательных путях (ПАП-терапия) [926]. В большинстве исследований сообщается об уменьшении числа респираторных событий, связанных со сном, дневной сонливости, улучшении качества сна и жизни, контроля АД и промежуточных сердечно-сосудистых 169 конечных точек. Однако в настоящий момент не продемонстрировано преимущество в снижении бремени ССЗ (например, смертности от ССЗ, ИМ, МИ) [927-930]. Целесообразность использования ПАП-терапии исключительно с целью профилактики ССО в настоящий момент не доказана, однако этот вид лечения должен быть использован у пациентов с выраженными симптомами апноэ сна или тяжелой гипоксемией, а также при определенных клинических ситуациях с доказанной эффективностью ПАП-терапии (резистентная гипертония, нарушения ритма и проводимости) [710, 931-933].
Дополнительные вмешательства, включающие изменение образа жизни: уменьшение ожирения, воздержание от алкоголя, гигиена сна и снижение стресса играют важную роль как самостоятельно, так и в комбинации с ПАП-терапией. Пробелы в доказательной базе: необходимы дополнительные исследования для оценки вклада нарушений сна, в том числе бессонницы и СОАС в развитие ССЗ и осложнений, а также для выявления категории пациентов, которые получат наибольшую пользу от применения того или иного метода лечения.