16.3.2. Принципы ведения больных с ССЗ и ХБП
Оптимальная блокада РААС в сочетании со строгим контролем АД и гликемии позволяет снизить скорость прогрессирования ХБП с 10-12 до 2-3 мл/мин/1,73 м2 в год. Лечение ИАПФ или БРА рекомендуется пациентам ХБП с СД, АГ и альбуминурией. Эти препараты следует титровать до максимально переносимой дозы [819-821]. Пациентам ХБП (без диализа) с СД рекомендуются индивидуализированные целевые показатели HbA1c в диапазоне от 6,5% до <8,0%. По данным исследований последних лет положительные эффекты ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа (иНГЛТ-2), включая кардиои нефропротекцию, наблюдаются на всех этапах сердечно-сосудистого и почечного континуума, вне зависимости от статуса диабета [528, 822-824]. Пациентыс ХБП имеют высокий или очень высокий ССР и характерную дислипидемию: высокие ТГ, нормальный ХС ЛНП и низкий ХС ЛВП. Монотерапия статинами или в комбинации с эзетимибом оказывает у них положительное влияние на исходы АССЗ [485, 502, 825,826].
На ранних стадиях ХБП (30-90 мл/мин/1,73 м2 ) к терапии могут быть добавлены ингибиторы PCSK9 [827]. Пациентам, находящимся на диализе, начинать гиполипидемическую терапию не рекомендуется, однако ее можно продолжить в том случае, если до наступления терминальной стадии ХБП пациент уже ее получал [503, 504]. У больных ХБП высокого риска следует добиваться снижения ХС ЛНП <1,8 ммоль/л, а у пациентов очень высокого риска <1,4 ммоль/л [478]. Основные терапевтические стратегии при ХБП представлены в Таблицах 52 и 53.
Таблица 52
Терапевтические стратегии у больных с АГ и ХБП
| Рекомендация | Класса | Уровеньb | Ссылкис |
| ИАПФ или БРА рекомендованы пациентам с СД, АГ или альбуминурией. Эти препараты должны титроваться до максимально возможных дозировок при переносимости | I | B | |
| Целесообразно рассмотреть назначение иНГЛТ2 с доказанными преимуществами для исходов у пациентов с ХБП с целью предотвращения ухудшения почечной функции и снижения смертности | IIa | B | [824] |
| При наличии протеинурии или альбуминурии оправдано снижения САД <130 мм рт.ст. при условии мониторирования изменений СКФ и хорошей переносимости | IIb | B | |
| Достижение целевого АД обычно требует комбинированной терапии, рекомендуется комбинировать блокаторы РАС с другими антигипертензивными препаратами | I | A | |
| Не рекомендуется комбинированная терапия ИАПФ и БРА | III | C | |
| Антагонисты альдостерона не могут быть рекомендованы при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2, особенно в комбинации с блокаторами РАС, учитывая риск ухудшения функции почек и гиперкалиемии | III | C | |
Сокращения: БРА – блокатор рецепторов ангиотензина, ИАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система, СД – сахарный диабет, ХБП – хроническая болезнь почек, иНГЛТ2 – ингибитор натрий глюкозного котранспортера 2
Таблица 53 Рекомендации по лечению нарушений липидного обмена у пациентов с ХБП
| Рекомендации | Класса | Уровеньb | Ссылкис | | Рекомендовано использование статинов или комбинации статинов и эзетимиба у пациентов 3-5 стадии ХБП, не нуждающихся в диализе | I | А | [485, 502, 826] | | У пациентов, которые на момент инициации диализа получают терапию статинами или комбинацию статины/эзетимиб, особенно при АССЗ, рекомедовано продолжение терапии | IIа | С | | | У пациентов с ХБП на диализе, не имеющих АССЗ, инициация терапии статинами не рекомендуется | III | А | [478] | | |