16. Кардиоваскулярная профилактика у отдельных категорий пациентов

16.14. Мультиморбидность

Ключевые положения

Для мультиморбидных пациентов с ССЗ необходима смена парадигмы от лечения, ориентированного на болезнь, к помощи, ориентированной на конкретного пациента с учетом всех имеющихся у него заболеваний и предпочтений.

Мультиморбидность у больных с кардиоваскулярной патологией подразумевает наличие двух или более заболеваний, включая, как минимум, одно ССЗ [102, 1105, 1106]. У данной категории пациентов индивидуальный профиль мультиморбидности может 189 включать два и более ССЗ, а также два и более некардиальных заболевания (кардиоваскулярная и/или некардиальная мультиморбидность). В группе пациентов с сочетанием кардиоваскулярной и некардиальной мультиморбидности (суммарно 4 и более заболеваний) риск фатальных и нефатальных осложнений является наиболее высоким.

Быстрый рост популяции лиц пожилого возраста в сочетании с улучшением выживаемости после острых ССЗ [1107] ведут к увеличению числа пожилых кардиологических пациентов с мультиморбидностью [1108, 1109]. Это приводит к высокими затратам системы здравоохранения [1110, 1111], худшимпоказателями исходов, более высокой частоте повторных госпитализаций [1112] и смертности [1113]. До 70% пациентов в возрасте >70 лет имеют хотя бы одно ССЗ и две трети – также сопутствующие заболевания [1110]. С другой стороны, как ССЗ, так и мультиморбидность у пациентов с кардиоваскулярной патологией выявляются во все более раннем возрасте [1114-1116], что приводит к увеличению продолжительности периода осуществления лечебно-профилактических мер у мультиморбидных пациентов с ССЗ. Наличие мультиморбидности у больных с ССЗ в большинстве случаев впервые регистрируется в среднем, а не пожилом возрасте.

Именно у мультиморбидных пациентов молодого и среднего возраста наиболее эффективна профилактика ССО [1116], поэтому основной группой для профилактики прогрессирования кардиоваскулярной мультиморбидности и ее осложнений являются лица трудоспособного возраста с ССЗ [1115, 1116]. У пожилых пациентов с ССЗ мультиморбидность более выражена (больше суммарное число заболеваний и тяжесть их клинического течения). В целом мультиморбидность усложняет лечение, профилактику и является отягощающим прогностическим фактором у пациентов с ССЗ всех возрастных групп [1105, 1106, 1110, 1117]. Наиболее распространенными ССЗ у пациентов старше 60 лет являются АГ, дислипидемия, ИБС, аритмии сердца [1110].

У пожилых пациентов с ССЗ наиболее частые сопутствующие некардиальные заболевания – СД, ожирение, ХБП, анемия, артрит, ХОБЛ, депрессия, ОНЗ, остеоартрит, снижение остроты зрения. Большинство исследований не выявили гендерных различий частоты и числа сопутствующих заболеваний, однако у мужчин чаще фиксируют сочетанные ССЗ, а у женщин – сопутствующие заболевания, не связанные с кардиоваскулярной патологией, в частности, депрессию, анемию [1109, 1113, 190 1114, 1116, 1118]. У лиц молодого/среднего возраста с ССЗ и мультиморбидностью чаще других диагностируются АГ, ожирение и болезни органов дыхания (последние преимущественно у курящих) [1114, 1115]. В более старшем возрасте АГ остается наиболее частой (80-90% случаев) кардиоваскулярной патологией у мультиморбидных пациентов с ССЗ [1110, 1117]. У мультиморбидных пациентов с кардиоваскулярной патологией профилактика заключается прежде всего в предупреждении развития ССО и новых ССЗ [102, 1105, 1106, 1116].

При этом стратегия и тактика профилактики в основном не отличаются от таковых, что изложенны в соответствующих разделах данных рекомендаций, однако, есть и особенности. Существующие в настоящее время клинические рекомендции по лечению ССЗ преимущественно сосредоточены на одном из ССЗ. У мультиморбидных пациентов применение на практике клинических рекомендаций в отношении одного конкретного ССЗ нередко невозможно по причине так называемой «терапевтической конкуренции», когда назначение лекарственного препарата (ЛП) показано при одном из сочетанных заболеваний, но может ухудшить течение другого из них [1107]. Проблемы при лечении ССЗ у мультиморбидных пациентов также связаны с взаимодействиями по типу «болезньболезнь» (взаимное отягощение), «болезнь-лекарство» (ССЗ является противопоказанием для назначения ЛП, показанного при сопутствующей патологии, и наоборот) и «лекарстволекарство» (наличие недопустимых комбинаций ЛП) [1107].

Кроме того, у пациентов с сопутствующими заболеваниями может различаться фармакокинетика. При начале терапии новым ЛП необходимо учитывать ожидаемую продолжительность жизни. Всегда, когда это возможно, следует обсуждать и предлагать ценностно-ориентированный подход [1107]. Дополнительные преимущества лекарств при добавлении к и без того сложному режиму комбинированной фармакотерапии, часто сомнительны [1119]. Необходимость учета противопоказаний, в том числе и множественных, при назначении отдельных ЛП, а также неблагоприятного межлекарственного взаимодействия, значимо ограничивают возможности фармакотерапии. У мультиморбидных пациентов с ССЗ наиболее неблагоприятными для прогноза являются МИи ИМ, особенно повторные, а также ХСН со сниженной фракцией выброса ЛЖ, а из сопутствующих некардиальных заболеваний – СД, ХОБЛ и ЗНО.

В случае сочетания двух и более вышеперечисленных нозологий риск смерти от всех причин оценивается как еще 191 более высокий [1115-1117, 1120]. Для мультиморбидных пациентов следует учитывать множественность показаний к медикаментозному лечению, целесообразность назначения многокомпонентной фармакотерапии, а также необходимость учета нескольких клинических рекомендаций (по лечению различных заболеваний), индивидуальных особенностей каждого пациента, поскольку в клинических рекомендациях невозможно проанализировать все многообразие сочетаний ССЗ и сопутствующей некардиальной патологии. Помощь мультиморбидным пациентам с ССЗ зачастую носит фрагментарный характер и оказывается врачами разных специальностей, что затрудняет принятие консолидированных решений и соблюдение рекомендованного лечения [1107]. Мультиморбидные пациенты с ССЗ в большинстве исследований, лежащих в основе клинических рекомендаций, представлены недостаточно. Исследования с включением мультиморбидных пациентов, с оценкой конечных точек, имеющих значение для больных, и акцентом на клиническую практику, а также более широкое использование регистров и больших баз данных могут помочь в оптимизации лечения и ухода за мультиморбидными пациентами с ССЗ [1107].

Применительно к конкретным клиническим случаям мультиморбидности целесообразно объединять дополняющие, но не противоречащие друг другу положения из различных разделов одних, либо двух и более клинических рекомендаций, специально разработанных для ведения пациентов с конкретной нозологией, с мультиморбидностью, а также обобщающих рекомендаций по кардиоваскулярной профилактике [1121-1123]. Для мультиморбидных пациентов с ССЗ необходима смена парадигмы от лечения, ориентированного на болезнь, к помощи, ориентированной на конкретного пациента с учетом всех имеющихся у него заболеваний и предпочтений. Центральным должен быть вопрос: «Что является важным для Вас?», а не «Что является важным вообще?». Пациенториентированный подход должен включать оценку предпочтений пациента, интерпретацию доказательной базы и ее применение к конкретному пациенту с точки зрения общего прогноза, ожидаемой продолжительности жизни, функционального статуса, психологического состояния, качества жизни, а также клинической осуществимости.

Приверженность к лечению, побочные эффекты ЛП, экономическое бремя и стресс, испытываемый лицами, осуществляющими уход за пациентами, следует учитывать при 192 оптимизации лечения и планов ухода, когда делается упор на приверженность к «основным» препаратам, но прекращается прием «второстепенных» [1119]. Более того, планирование последующей помощи следует начинать заранее. Необходимы мультидисциплинарные команды и тесное сотрудничество между средним медицинским персоналом и врачами-специалистами. Одной из перспектив может быть создание автоматизированных систем поддержки принятия решений при мультиморбидности и ССЗ, содействующих приведению в соответствие необходимых данных и принятию адекватных решений [1124].