9. Профилактика инсульта и системных эмболий у больных фибрилляцией предсердий

Важнейшей проблемой для больных с ФП является повышение риска ишемического инсульта (ИИ) и системных тромбоэмболий (СЭ), которые чаще всего имеют кардиоэмболическое происхождение, что связано с тромбообразованием в ушке, реже полости левого предсердии [121-122]. Механизмами, способствующими развитию тромбоза, являются замедление кровотока, дисфункция эндотелия, а также системная и локальная активация системы свёртывания крови [123-125]. В структуре всех тромбоэмболических осложнений у больных с ФП более 90% приходится на ИИ. Инсульт является второй по частоте причиной смертности в мире, а около 80% инсультов имеют ишемическую природу. Среди ишемических инсультов кардиоэмболический имеет наиболее плохой прогноз, что обусловлено высокой смертностью и развитием стойкой инвалидизации [126-128].

9.1. Стратификация риска инсульта и системных тромбоэмболий у больных фибрилляцией предсердий

Для принятия решения о необходимости профилактики инсульта у каждого пациента необходимо оценить риск развития данного осложнения. Подходы к стратификации риска инсульта за последние годы претерпели ряд изменений. Основой стратификации на сегодняшний день является шкала CHA2DS2-VASc [1-2]. Возраст ≥75 лет и ишемический инсульт/транзиторная ишемическая атака/системные эмболии в анамнезе оцениваются в 2 балла, а остальные факторы риска (хроническая сердечная остаточность/дисфункция левого желудочка, артериальная гипертония, возраст 65-74 года, сахарный диабет и наличие сосудистого заболевания: инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических артерий нижних конечностей, атеросклеротическая бляшка в аорте) – в 1 балл (табл. 15).

Таблица 15. Факторы риска инсульта и системных эмболий у больных ФП и их значимость в баллах (шкала CHA2DS2-VASc)

Риск инсульта считается низким у больных ФП, не набравших ни одного балла по шкале CHA2DS2-VASc. Эти пациенты не нуждаются в антикоагулянтной терапии (АКТ). В целом, пользу от назначения антикоагулянтной терапии можно ожидать при наличии 1 балла у мужчин и 2-х баллов у женщин. Однако в исследования, доказавшие эффективность антикоагулянтов (АКГ) у больных ФП, включали больных с более высоким риском инсульта, поэтому в настоящее время мы располагаем строгими доказательствами эффективности АКТ для мужчин с суммой баллов ≥2, а для женщин ≥3.

Среди потенциальных факторов риска инсульта для пациентов мужского пола, имеющих 1 балл, и женщин, имеющих 2 балла, в настоящее время изучается роль биомаркеров (высокочувствительных тропонинов T и I и N-концевого предшественника мозгового натриуретического пептида) в качестве дополнительных факторов риска инсульта [2].