9. Профилактика инсульта и системных эмболий у больных фибрилляцией предсердий

9.2.3.3. Пищевые взаимодействия варфарина

Употребление в пищу продуктов, богатых витамином К, снижает эффективность варфарина, что проявляется снижением МНО. К продуктам с высоким содержанием витамина К (300-600мкг/100гр) относятся темно-зеленые овощи, особенно верхние свежие листочки: молодая капуста, шпинат, листья мангольда, салат-латук, брюссельская капуста. Значительное количество витамина К содержится в майонезе за счет растительных масел (соевого, пальмового). Промежуточное положение по содержанию витамина К занимают продукты, содержащие от 100 до 300 мкг витамина К на 100 грамм продукта (фасоль, салат Айсберг, зеленый лук). Молочные продукты, хлебобулочные изделия, чай, кофе, остальные овощи (огурцы, помидоры) и фрукты содержат незначительное количество витамина К (менее 100 мкг/100 грамм продукта) и их можно употреблять без специальных ограничений. При термической обработке большая часть витамина К разрушается. Практический опыт говорит о том, что наиболее важным является не отказ от употребления в пищу свежих овощей, а соблюдение примерно одинакового пищевого рациона на протяжении всего периода лечения варфарином.

9.2.4. Прямые пероральные антикоагулянты

К прямым пероральным антикоагулянтам (ППАКГ) относят ингибиторы Ха фактора свёртывания крови (ривароксабан, апиксабан и незарегистрированный в РФ эдоксабан) и прямой ингибитор тромбина дабигатран.

Все ППАКГ отличаются от АВК быстротой наступления (около двух часов) предсказуемого антикоагулянтного эффекта, близким периодом полужизни в крови (около 12 часов), фиксированной дозой и отсутствием необходимости в рутинном лабораторном контроле. У всех ППАКГ имеется почечный путь выведения из организма, наиболее выраженный у дабигатрана (до 80%).

Дабигатрана этаксилат (далее дабигатран) был сравнён с варфарином в исследовании RE-LY, ривароксабан в исследовании ROCKET-AF, а апиксабан в исследовании ARISTOTLE, и именно результаты этих исследований легли в основу существующих рекомендаций по антитромботической терапии у больных ФП [134-136]. При наличии особенностей у каждого ППАКГ, все три зарегистрированные в РФ препарата в исследованиях 3 фазы продемонстрировали общие черты, заключающиеся, как минимум, в сравнимой с варфарином эффективности в отношении профилактики инсульта и тромбоэмболий, лучшей безопасности в виде снижения риска геморрагических инсультов и в наличии тенденции к снижению общей смертности. Следует подчеркнуть, что дизайн исследований предусматривал сравнение с варфарином, а между собой ППАКГ не сравнивались, что не дает возможности утверждать о преимуществах какого либо из них.

Результаты исследований показали, что эффективность дабигатрана 150 мг и апиксабана в отношении снижения риска инсульта и артериальных тромбоэмболий имеет преимущества перед варфарином, а эффективность Дабигатрана 110 мг и ривароксабана не отличается от варфарина. Частота крупных кровотечений у больных, получавших дабигатран в дозе 150 мг и ривароксабан, была одинакова с варфарином. Преимущества по сравнению с варфарином в отношении крупных кровотечений были отмечены у больных, принимавших апиксабан и дабигатран в дозе 110 мг.

Анализ структуры больших кровотечений показал, что обе дозы дабигатрана, ривароксабан и апиксабан имеют преимущества перед варфарином в отношении снижения частоты развития внутричерепных кровотечений, т.е. данное преимущество отмечается у всех ППАКГ. Тем не менее, у больных, получавших дабигатран в дозе 150 мг х 2р и ривароксабан, отмечено больше кровотечений из желудочно-кишечного тракта по сравнению с варфарином.

Апиксабан оказался единственным ППАКГ, достоверно снижающим риск смерти от всех причин по сравнению с варфарином. Данное преимущество, скорее всего, было обусловлено одновременным превосходством перед варфарином в отношении риска инсультов, СЭ и крупных кровотечений.