9. Профилактика инсульта и системных эмболий у больных фибрилляцией предсердий

9.2.3. Антагонисты витамина К

Долгое время антагонисты витамина К (АВК), в частности варфарин, являлись единственными пероральными антикоагулянтами, доказавшими свою эффективность в профилактике инсульта у больных ФП.

Убедительные доказательства были получены в шести рандомизированных клинических исследованиях [AFASAK-1, SPAF-1, BAATAF, SPINAF, EAFT и CAFA], объединенный мета-анализ которых [129] выявил снижение относительного риска инсульта на 2/3, а риск смерти на 1/4 по сравнению с плацебо или назначением АСК.

Механизм действия АВК связан с угнетением образования в печени четырёх витамин К зависимых факторов свёртывания крови, что в итоге результируется уменьшением образования тромбина – ключевого фермента свёртывания крови.

Однако наличие узкого терапевтического окна, необходимость мониторирования и трудности с поддержанием Международного Нормализованного Отношения (МНО) в терапевтическом диапазоне ограничивают применение варфарина в широкой клинической практике. В последнее время повысились требования к адекватности антикоагуляции, создаваемой варфарином. Показатель TTR, отражающий долю (%) измерений МНО, попавших в терапевтический диапазон, должен составлять не менее 70%.

С целью прогнозирования возможности удержания МНО в терапевтическом диапазоне европейскими экспертами в 2016 году было предложено использовать индекс SAMe-TT2R2, см. таблицу 16 [133].

Таблица 16. Шкала SAMe-TT2R2 для оценки прогноза поддержания TTR>70% у больных, принимающих АВК.

Сокращения: ХСН – хроническая сердечная недостаточность, ИИ – ишемический инсульт

Перед выбором антикоагулянта у больного ФП, без опыта их приёма, предлагается подсчитать сумму баллов по шкале SAMe-TT2R2. По мнению авторов, сумма баллов выше 2-х ассоциирована с высокой вероятностью возникновения сложностей с подбором МНО, и таким пациентам стоит сразу назначить ППАКГ (см. рис 10). Следует отметить, что данный индекс не был валидизирован в крупных когортах, и насколько оправдано его широкое использование, до конца не ясно.

Рисунок 10. Алгоритм выбора антикоагулянта у больного ФП без опыта антикоагулянтной терапии [133]

9.2.3.1. Практические аспекты терапии варфарином

Терапия варфарином требует подбора индивидуальной терапевтической дозы с достижением целевых значений МНО. Алгоритм подбора доз варфарина приведен в таблице 17. Варфарин принимают один раз в день, в одно и то же время. Первый раз контроль МНО необходимо осуществлять на 3-4 сутки, далее контроль МНО необходимо осуществлять каждые 2-4 дня. Доза варфарина считается подобранной при получении двух близких последовательных значений МНО в целевом диапазоне. Значения МНО в разных лабораториях (в том числе и при измерении портативным коагулометром) могут отличаться друг от друга, при этом допустимая степень отличия составляет не более 20%. Целесообразно на этапе подбора дозы пользоваться одной и той же лабораторией. Меньшие стартовые дозы (2,5-3,75 мг) рекомендуются больным: старше 75 лет, имеющим низкую массу, хроническую сердечную/почечную недостаточность, в раннем послеоперационном периоде, при исходном нарушении функции печени, при совместном приеме амиодарона. После подбора индивидуальной дозы варфарина контроль МНО можно осуществлять 1 раз в месяц. Настоящие рекомендации позволяют удлинить период между изменениями МНО у больного, находящегося длительно на постоянной дозе варфарина и не имеющего колебаний МНО до 1 раза в 6 недель.

Таблица 17. Алгоритм подбора дозы варфарина (таблетки по 2,5 мг)

Примечание. Наряду с ассоциацией с рядом клинических параметров (пожилой возраст, нарушение функции печени/почек, сопутствующая терапия амиодароном), выявлена связь дозы варфарина с этнической принадлежностью, что позволяет рассматривать снижение стартовой дозы варфарина для этих пациентов с 5 до 2,5-3,75 мг в сутки.

Необходимо стремиться к поддержанию МНО в целевом диапазоне 2,0-3,0 у всех, в том числе у пожилых пациентов. Принятые ранее безопасными значения равные 1,6-2,2 для пожилых больных в настоящее время считаются неоправданно низкими в связи с двукратным увеличением риска инсульта при значениях МНО <2,0.

К более низким значениям МНО (2,0-2,5) следует стремиться при приеме варфарина в комбинации с антитромбоцитарными препаратами (ацетилсалициловая кислота или клопидогрел) или при возобновлении терапии после кровотечения.

Такого понятия как «средняя доза варфарина» не существует. Пациенты различаются по величине поддерживающей дозы, что обусловлено целым рядом как клинических, так и генетических факторов.

Говорить об истинной резистентности к варфарину возможно, если доза варфарина ≥20 мг в сутки не приводит к достижению целевых значений МНО. Число таких случаев по литературным данным среди больных, принимающих варфарин, не превышает 1%. Практические врачи часто боятся увеличивать дозу варфарина более 7,5 мг, что является неоправданным, поскольку риск кровотечений не зависит напрямую от величины дозы варфарина, а обусловлен наличием потенциальных источников кровотечений и чрезмерной гипокоагуляцией. Более опасными в отношении развития геморрагических осложнений являются пациенты, которым для достижения целевых значений МНО требуются небольшие дозы варфарина (не более 2,5 мг), что связано с генетически обусловленным нарушением метаболизма варфарина.