9.5.2. Эндоваскулярные методы изоляции УЛП
Данный тип вмешательств предполагает имплатацию в УЛП специального устройства – окклюдера, закрывающего соустье между ЛП и УЛП. В настоящее время в РФ для коммерческого использования доступно два типа устройств – Watchman (BostonScientific, Natwick, MA, USA) и AmplatzerCardiacPlug в модификации Amulet (Abbot, USA), Plymouth, MA, USA). Следует отметить, что результаты РКИ, оценивающие эффективность и безопасность имплантации окклюдеров в сравнении с варфарином (PROTECT-AF, PREVAIL), доступны только для устройства Watchman [145].
Имплантация окклюдера может быть рассмотрена при наличии противопоказаний к длительной антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП и высоким риском тромбоэмболических осложнений [2].
Таблица 22. Показания к имплантации устройств, окклюзирующих ушко левого предсердия у пациентов с ФП (по [146] с изменениями)
| Невозможность длительной антикоагулянтной терапии (абсолютные или относительные противопоказания) |
| Высокий риск кровотечений |
| Анамнез большого кровотечения, причины которого не могут быть устранены (на фоне антикоагулянтной терапии или без нее) | Например: - внутричерепные кровоизлияния
- кровотечения в жизненно важные органы (спинной мозг, полость перикарда, глазное яблоко и т.п.)
- иные большие кровотечения (чаще всего желудочно-кишечные)
|
| Высокий риск кровотечения в связи с наличием сопутствующих заболеваний | Например: - диффузная амилоидная ангиопатия интракраниальных артерий
- ангиодисплазия в кишечнике
- тяжелая почечная недостаточность/гемодиализ
|
| | - ряд заболеваний крови, характеризующихся повышенным риском кровотечения |
| Невозможность назначения пероральных антикоагулянтов по иным причинам (не связанным с повышенным риском кровотечений) |
| | Например: - непереносимость препаратов
- документированная низкая приверженность к лечению, несмотря на все необходимые разъяснения со стороны врача
- документированная вариабельность МНО у пациента, который может принимать только АВК (несмотря на коррекцию потенциальных причин колебания МНО)
- профессии высокого риска, связанные с большой вероятностью травматизации
- выбор пациента
|
Отбор и предварительное обследование пациентов.
Перед имплантацией окклюдера необходимо выполнить ЧП-ЭхоКГ для исключения тромбоза, а также уточнения строения и размеров УЛП. Тромбоз УЛП является противопоказанием к имплантации окклюдера. При ЧП-ЭхоКГ, в том числе, оцениваются такие параметры, как ориентация и длина УЛП, форма и размер устья УЛП, количество долей и особенности строения гребенчатых мышц. В ряде ситуаций при наличии технической оснащенности выполняют трехмерную ЧП-ЭХОКГ. Во многих клиниках в стандартный протокол предоперационного обследования входит также мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастным усилением. В последнее время появились работы о целесообразности проведения 3D-МСКТ с печатью слепка УЛП на 3D-принтере.
Строение УЛП определяет возможность имплантации окклюдера и потенциальную успешность этой процедуры. В настоящее время на основании КТ-картины описано несколько вариантов строения УЛП, из которых наиболее распространенными являются следующие: ‘куриное крыло’ (48%), ‘кактус’ (30%), ‘ветряной носок’ (19%) и ‘брокколи’ (или «цветная капуста») [147]. Последний вариант строения ассоциируется с наибольшими трудностями при установке окклюдера.
Размер окклюзирующего устройства определяется максимальным диаметром устья УЛП. Диаметр устройства должен быть на 10-20% больше диаметра устья УЛП, что обеспечивает достаточную компрессию на стенки камеры и, соответственно, большую стабильность окклюдера.
Имплантация окклюзирующего устройства
Имплантация окклюдеров производится в условиях рентгеноперационной под контролем рентгеноскопии и ЧП-ЭхоКГ (или внутрисердечной Эхо-КГ). Во время процедуры после пункции межпредсердной перегородки вводят гепарин (стартовая доза 100 Ед/кг, целевые значения активированного времени свертывания >250 сек); при необходимости этот показатель следует контролировать каждые 30 минут. После имплантации введение гепарина не показано. Есть данные об успешном применении бивалирудина в качестве антикоагулянтной поддержки имплантации окклюдеров.
Критерии технического успеха имплантации окклюдеров: 1) изоляция УЛП; 2) отсутствие осложнений, связанных с устройством (эмболизация устройством, эрозия в месте прилегания устройства, клинически значимое стенозирование прилежащих структур сердца – митрального клапана, легочных вен, легочной артерии, огибающей коронарной артерии, поражение иных структур сердца при миграции устройства, тромбоз устройства, разрушение устройства, инфицирование устройства с развитием эндокардита и т.п.); 3) отсутствие краевого потока крови более 5 мм по данным цветного допплеровского картирования при ЧП-ЭхоКГ [146].
Ведение пациентов после имплантации окклюдеров
После вмешательства пациенту показано интенсивное наблюдение; следует оценить неврологический статус, контролировать местный статус, учитывая возможность формирования гематомы или кровотечения из места пункции бедренной вены. Непосредственно перед переводом пациента из рентгеноперационной оценивают состояние перикардиальной полости. Следует назначить антибиотикопрофилатику в соответствии с локальным протоколом. В течение последующих 6 месяцев показано проведение стандартной профилактики бактериального эндокардита.