9. Профилактика инсульта и системных эмболий у больных фибрилляцией предсердий

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

9.2.2. Комбинация ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела

Эффективность двойной антитромбоцитарной терапии клопидогрелем и АСК изучалась в исследовании ACTIVE, ветвь «А» которого предполагала сравнение двойной антиагрегантной терапии с монотерапией АСК, а в ветви «W» комбинация клопидогрела с АСК сравнивалась с варфарином [131-132].

В ветви «W» было продемонстрировано преимущество варфарина над двойной антитромбоцитарной терапией в отношении снижения риска инсульта, тромбоэмболий, инфаркта миокарда или смерти от сердечно-сосудистых причин, при сопоставимой частоте кровотечений, в том числе и крупных. Двойная антитромбоцитарная терапия по сравнению с монотерапией АСК оказалась на 11% эффективнее, в первую очередь за счет уменьшения частоты ишемических инсультов, однако частота крупных кровотечений в группе двойной терапии была существенно выше. В связи с упомянутыми данными, а также принимая во внимание появление эффективных и безопасных прямых пероральных антикоагулянтов (ППАКГ), применение двойной антитромбоцитарной терапии с целью профилактики инсульта и системных эмболий у больных ФП не рекомендуется [1-2].

9.2.3. Антагонисты витамина К

Долгое время антагонисты витамина К (АВК), в частности варфарин, являлись единственными пероральными антикоагулянтами, доказавшими свою эффективность в профилактике инсульта у больных ФП.

Убедительные доказательства были получены в шести рандомизированных клинических исследованиях [AFASAK-1, SPAF-1, BAATAF, SPINAF, EAFT и CAFA], объединенный мета-анализ которых [129] выявил снижение относительного риска инсульта на 2/3, а риск смерти на 1/4 по сравнению с плацебо или назначением АСК.

Механизм действия АВК связан с угнетением образования в печени четырёх витамин К зависимых факторов свёртывания крови, что в итоге результируется уменьшением образования тромбина – ключевого фермента свёртывания крови.

Однако наличие узкого терапевтического окна, необходимость мониторирования и трудности с поддержанием Международного Нормализованного Отношения (МНО) в терапевтическом диапазоне ограничивают применение варфарина в широкой клинической практике. В последнее время повысились требования к адекватности антикоагуляции, создаваемой варфарином. Показатель TTR, отражающий долю (%) измерений МНО, попавших в терапевтический диапазон, должен составлять не менее 70%.

С целью прогнозирования возможности удержания МНО в терапевтическом диапазоне европейскими экспертами в 2016 году было предложено использовать индекс SAMe-TT2R2, см. таблицу 16 [133].

Таблица 16. Шкала SAMe-TT2R2 для оценки прогноза поддержания TTR>70% у больных, принимающих АВК.

Аббре- виатура	Показатель		Баллы
S	Sex female	Женский пол	1
A	Age <60	Возраст <60 лет	1
ME	Medical history	Более 2-х сопутствующих заболеваний (артериальная гипертония, сахарный диабет, ИБС, атеросклероз периферических артерий нижних конечностей, ХСН, ИИ в анамнезе, заболевания печени/почек)	1
T	Treatment	Взаимодействующие лекарства (амиодарон)	1
T	Tobacco use (doubled)	Курение	2
R	Race (doubled)	Раса (не белая)	2

Сокращения: ХСН – хроническая сердечная недостаточность, ИИ – ишемический инсульт

Перед выбором антикоагулянта у больного ФП, без опыта их приёма, предлагается подсчитать сумму баллов по шкале SAMe-TT2R2. По мнению авторов, сумма баллов выше 2-х ассоциирована с высокой вероятностью возникновения сложностей с подбором МНО, и таким пациентам стоит сразу назначить ППАКГ (см. рис 10). Следует отметить, что данный индекс не был валидизирован в крупных когортах, и насколько оправдано его широкое использование, до конца не ясно.

Рисунок 10. Алгоритм выбора антикоагулянта у больного ФП без опыта антикоагулянтной терапии [133]