9. Профилактика инсульта и системных эмболий у больных фибрилляцией предсердий

9.3. Алгоритм назначения пероральных антикоагулянтов у больных фибрилляцией предсердий

Алгоритм назначения антикоагулянтов у больных ФП представлен на рисунке 11.

Рисунок 11. Алгоритм назначения антикоагулянтов у больных с фибрилляцией предсердий. ФР – факторы риска, АКТ – антикоагулянтная терапия, УЛП – ушко левого предсердия, АВК – антагонисты витамина К, ППАКГ – прямые пероральные антикоагулянты

Ключевые положения по вопросам профилактики инсульта у больных фибрилляцией предсердий

• Пероральные антикоагулянты рекомендованы больным мужского пола с суммой баллов по CHA2DS2-VASc ≥2
• Пероральные антикоагулянты рекомендованы больным женского пола с суммой баллов по CHA2DS2-VASc ≥3
• Необходимость назначения пероральных антикоагулянтов следует рассмотреть у мужчин с CHA2DS2-VASc = 1 и у женщин с CHA2DS2-VASc = 2, учитывая индивидуальные особенности и предпочтения больного
• При отсутствии факторов риска инсульта и системных эмболий у мужчин и женщин с ФП следует избегать назначения пероральных антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов
• В случае назначения АВК следует стремиться к тщательному контролю TTR. В случае низких значений TTR (менее 70%) вопреки хорошей приверженности к лечению, при отсутствии противопоказаний (искусственные клапаны) следует перейти на ППАКГ
• ППАКГ (при отсутствии противопоказаний к их назначению) предпочтительнее АВК у больных неклапанной ФП без опыта приёма антикоагулянтов
• У больных со средним и тяжёлым митральным стенозом или механическим искусственным клапаном рекомендованы только антагонисты витамина К (МНО≥2,0-3,0)
• Монотерапия антитромбоцитарными препаратами не рекомендована для профилактики инсульта у больных ФП, не смотря на имеющийся риск инсульта
• Комбинация пероральных антикоагулянтов c антитромбоцитарными препаратами повышает риск кровотечений и при отсутствии иных показаний к её назначению, данную комбинацию следует избегать

9.4. Оценка риска кровотечений

Основной проблемой при длительной терапии антикоагулянтами являются геморрагические осложнения, которые могут свести на нет все преимущества от антикоагулянтов у больных с ФП. Поэтому при принятии решения о профилактике тромбоэмболических осложнений необходимо оценить соотношение рисков инсульта и крупных кровотечений, особенно внутричерепных, являющихся наиболее опасными осложнениями АКТ, способными вызвать инвалидность и даже смерть пациента.

Для оценки риска кровотечений у больных ФП предлагались разные шкалы, среди которых наиболее известна шкала HAS-BLED (табл. 19) [1-2].

Таблица 19. Шкала оценки риска кровотечений HAS-BLEED

* Первые буквы английских названий

# «Н» – Гипертония – систолическое АД >160 мм рт. ст., «А» – нарушение функции почек или печени: диализ, трансплантация почки или сывороточный креатинин ≥200 ммоль/л; хроническое заболевание печени (например, цирроз) или биохимические признаки серьезного поражения печени (например, уровень билирубина по крайней мере в 2 раза выше верхней границы нормы в сочетании с повышением активности АСТ/АЛТ/щелочной фосфатазы более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы и т.д.), «S» – инсульт в анамнезе; «В» – кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечению, например, геморрагический диатез, анемия и т.д., «L» – лабильное МНО – нестабильное/высокое МНО или <60% измерений МНО в пределах целевого диапазона, «Е» – возраст старше 65 лет, «D» – лекарства/алкоголь – сопутствующий прием антитромбоцитарных, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), или злоупотребление алкоголем.

До 2016 года шкала HAS-BLED рекомендовалась экспертами для оценки риска кровотечений у больных ФП перед началом терапии антикоагулянтами. Больные, набравшие ≥3 баллов, считались больными с высоким риском кровотечений. В 2016 году европейские эксперты отказались от шкалы HAS-BLED в пользу оценки модифицируемости факторов риска кровотечений, что связано с неоправданным неназначением антикоагулянтов в рутинной клинической практике [137]. Основная задача врача перед назначением АКТ – скорректировать модифицируемые факторы риска, а при наличии не модифицируемых факторов – выбрать наиболее безопасный антикоагулянт (табл. 20).

Таблица 20. Факторы риска кровотечений у больных фибрилляцией предсердий, получающих антикоагулянты [138]