9. Профилактика инсульта и системных эмболий у больных фибрилляцией предсердий

9.6. Особые случаи антитромботической терапии у больных фибрилляцией предсердий

9.6.1. Антитромботическая терапия у больных ФП и ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой

Опыт применения антикоагулянтов у больных ФП в первые дни ишемического инсульта невелик. В основу принятия решения о времени начала / возобновления терапии пероральными антикоагулянтами положена оценка величины очага поражения мозга и тяжести неврологического дефицита (уровень сознания, двигательную активность, чувствительность, речь и т.д.), определенная суммой баллов по шкале инсульта Национального Института Здоровья США [1-2]. В соответствии с такой позицией эксперты рекомендуют не прерывать прием антикоагулянтов у больных с ТИА и начинать/ возобновлять АКТ у больных с подтвержденным ИИ в период от 3 до 12 дней в зависимости от стабильности неврологического статуса и данных нейровизуализации. Эксперты подчёркивают необходимость проведения нейровизуализации в динамике для исключения геморрагической трансформации у больных тяжёлыми и инсультами средней тяжести (см. рисунок 12)

Рисунок 12. Алгоритм начала или возобновления терапии пероральными антикоагулянтами у больных ФП и острым ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой. Сокращения и обозначения: NIHSS – шкала оценки тяжести инсульта национального института здоровья США (National Institute of Health Stroke Scale), АКГ – антикоагулянты, КТ – компьютерная томография, МРТ – магнитрорезонансная томография, АД – артериальное давление, ИИ – ишемический инсульт, ТИА – транзиторная ишемическая атака, ФП – фибрилляция предсердий

У пациентов с противопоказанием к назначению антикоагулянтов в ранние сроки ишемического инсульта следует помнить о возможности назначения аспирина. В случае развития инсульта у больного, принимавшего антикоагулянты, следует оценить его приверженность к терапии антикоагулянтами в момент возникновения инсульта, и если инсульт развился вопреки адекватной терапии антикоагулянтом, его следует поменять. По мнению экспертов у пациентов ФП, перенесших ишемический инсульт, назначение ППАКГ имеет преимущество перед АВК или аспирином.

9.6.2. Возобновление терапии антикоагулянтами у пациента ФП, перенесшего внутричерепное кровотечение

Специально организованных исследований, целью которых был бы ответ на вопрос можно ли и если можно, то когда возобновлять антикоагулянтную терапию после внутричерепного кровотечения, нет. Пациенты с анамнезом внутричерепного кровотечения исключались из рандомизированных клинических исследований, сравнивавших варфарин и ППАКГ.

Мнение экспертов, отраженное в последних европейских рекомендациях по лечению больных ФП [1-2], говорит о том, что после внутричерепного кровоизлияния АКТ у больного с ФП может быть возобновлена через 4-8 недель при наличии установленной причины кровотечения, или когда фактор риска, послуживший причиной кровотечения, можно лечить и контролировать. Принимать решение о возобновлении антикоагулянтной терапии следует мультидисциплинарной командой, состоящей из неврологов, кардиологов, нейрохирургов и специалистов по нейровизуализации. Кроме того, необходимо информировать пациента и членов его семьи о риске и пользе от возобновления терапии антикоагулянтами. При выборе антикоагулянта разумно выбрать препарат, обладающий минимальным риском кровотечений. У пациентов с неклапанной ФП после перенесенного внутричерепного кровоизлияния ППАКГ могут быть предпочтительнее АВК. При возобновлении антикоагулянтной терапии у таких пациентов следует по возможности избегать комбинаций с антиагрегантами, у получающих АВК поддерживать уровень МНО в пределах 2-2,5, время пребывания МНО в терапевтическом диапазоне должно быть не менее 65-70%; ППАКГ следует назначать в минимальных дозах, эффективных с точки зрения профилактики инсульта и системных эмболий. Следует тщательно контролировать уровень артериального давления, особенно у пациентов с локализацией кровоизлияния, типичной для гипертонической ангиопатии (базальные ганглии, таламус, ствол головного мозга). Также пациентам необходимо исключить прием алкоголя, который значительно увеличивает риск внутричерепного кровоизлияния.

Алгоритм принятия решения о возобновлении терапии антикоагулянтами после внутричерепного кровотечения, рекомендованный европейскими экспертами в 2016 году, представлен на рисунке 13.

Рисунок 13. Алгоритм принятия решения о возможности возобновления антикоагулянтной терапии у пациента, перенесшего внутричерепное кровоизлияние

Сокращения: АКТ – антикоагулянтная терапия, АКГ – антикоагулянты, АГ – артериальная гипертония, АВК – антагонисты витамина К, ВЧК – внутричерепное кровоизлияние, ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство, ППАКГ – прямые пероральные антикоауглянты, ИИ – ишемический инсульт, УЛП – ушко левого предсердия, ФП – фибрилляция предсердий.