9. Профилактика инсульта и системных эмболий у больных фибрилляцией предсердий

9.2.4. Прямые пероральные антикоагулянты

К прямым пероральным антикоагулянтам (ППАКГ) относят ингибиторы Ха фактора свёртывания крови (ривароксабан, апиксабан и незарегистрированный в РФ эдоксабан) и прямой ингибитор тромбина дабигатран.

Все ППАКГ отличаются от АВК быстротой наступления (около двух часов) предсказуемого антикоагулянтного эффекта, близким периодом полужизни в крови (около 12 часов), фиксированной дозой и отсутствием необходимости в рутинном лабораторном контроле. У всех ППАКГ имеется почечный путь выведения из организма, наиболее выраженный у дабигатрана (до 80%).

Дабигатрана этаксилат (далее дабигатран) был сравнён с варфарином в исследовании RE-LY, ривароксабан в исследовании ROCKET-AF, а апиксабан в исследовании ARISTOTLE, и именно результаты этих исследований легли в основу существующих рекомендаций по антитромботической терапии у больных ФП [134-136]. При наличии особенностей у каждого ППАКГ, все три зарегистрированные в РФ препарата в исследованиях 3 фазы продемонстрировали общие черты, заключающиеся, как минимум, в сравнимой с варфарином эффективности в отношении профилактики инсульта и тромбоэмболий, лучшей безопасности в виде снижения риска геморрагических инсультов и в наличии тенденции к снижению общей смертности. Следует подчеркнуть, что дизайн исследований предусматривал сравнение с варфарином, а между собой ППАКГ не сравнивались, что не дает возможности утверждать о преимуществах какого либо из них.

Результаты исследований показали, что эффективность дабигатрана 150 мг и апиксабана в отношении снижения риска инсульта и артериальных тромбоэмболий имеет преимущества перед варфарином, а эффективность Дабигатрана 110 мг и ривароксабана не отличается от варфарина. Частота крупных кровотечений у больных, получавших дабигатран в дозе 150 мг и ривароксабан, была одинакова с варфарином. Преимущества по сравнению с варфарином в отношении крупных кровотечений были отмечены у больных, принимавших апиксабан и дабигатран в дозе 110 мг.

Анализ структуры больших кровотечений показал, что обе дозы дабигатрана, ривароксабан и апиксабан имеют преимущества перед варфарином в отношении снижения частоты развития внутричерепных кровотечений, т.е. данное преимущество отмечается у всех ППАКГ. Тем не менее, у больных, получавших дабигатран в дозе 150 мг х 2р и ривароксабан, отмечено больше кровотечений из желудочно-кишечного тракта по сравнению с варфарином.

Апиксабан оказался единственным ППАКГ, достоверно снижающим риск смерти от всех причин по сравнению с варфарином. Данное преимущество, скорее всего, было обусловлено одновременным превосходством перед варфарином в отношении риска инсультов, СЭ и крупных кровотечений.

9.3. Алгоритм назначения пероральных антикоагулянтов у больных фибрилляцией предсердий

Алгоритм назначения антикоагулянтов у больных ФП представлен на рисунке 11.

Рисунок 11. Алгоритм назначения антикоагулянтов у больных с фибрилляцией предсердий. ФР – факторы риска, АКТ – антикоагулянтная терапия, УЛП – ушко левого предсердия, АВК – антагонисты витамина К, ППАКГ – прямые пероральные антикоагулянты

Ключевые положения по вопросам профилактики инсульта у больных фибрилляцией предсердий

• Пероральные антикоагулянты рекомендованы больным мужского пола с суммой баллов по CHA2DS2-VASc ≥2
• Пероральные антикоагулянты рекомендованы больным женского пола с суммой баллов по CHA2DS2-VASc ≥3
• Необходимость назначения пероральных антикоагулянтов следует рассмотреть у мужчин с CHA2DS2-VASc = 1 и у женщин с CHA2DS2-VASc = 2, учитывая индивидуальные особенности и предпочтения больного
• При отсутствии факторов риска инсульта и системных эмболий у мужчин и женщин с ФП следует избегать назначения пероральных антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов
• В случае назначения АВК следует стремиться к тщательному контролю TTR. В случае низких значений TTR (менее 70%) вопреки хорошей приверженности к лечению, при отсутствии противопоказаний (искусственные клапаны) следует перейти на ППАКГ
• ППАКГ (при отсутствии противопоказаний к их назначению) предпочтительнее АВК у больных неклапанной ФП без опыта приёма антикоагулянтов
• У больных со средним и тяжёлым митральным стенозом или механическим искусственным клапаном рекомендованы только антагонисты витамина К (МНО≥2,0-3,0)
• Монотерапия антитромбоцитарными препаратами не рекомендована для профилактики инсульта у больных ФП, не смотря на имеющийся риск инсульта
• Комбинация пероральных антикоагулянтов c антитромбоцитарными препаратами повышает риск кровотечений и при отсутствии иных показаний к её назначению, данную комбинацию следует избегать