11. ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST

11.2.1 ОСТРАЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ОТЕК ЛЕГКИХ

На фоне выраженного снижения систолической функции миокарда ЛЖ и/или механических осложнений (дисфункция митрального клапана, разрыв межжелудочковой перегородки) происходит повышение давления крови в капиллярах малого круга и поступление жидкой компоненты крови из внутрисосудистого русла в ткань легких. Различают интерстициальный и альвеолярный отек легких. Характерные клинические признаки отека легких: тахипноэ и влажные хрипы, часто выслушиваемые на расстоянии. Регистрируется снижение оксигенации крови. Диагноз можно подтвердить с помощью рентгенографии грудной клетки и ультразвукового исследования легких. Для оценки выраженности проявлений сердечной недостаточности используют классификацию Killip [201,202]. Основные задачи при лечении отека легких – улучшение оксигенации крови и снижение давления в капиллярах легких. Необходимо контролировать газовый состав крови. Назначают ингаляцию кислорода через носовые катетеры с объемной скоростью 4- 8 л/мин с тем, чтобы сатурация артериальной крови была не менее 90%. Если дыхание кислородом не обеспечивает достаточной сатурации артериальной крови, может быть использовано дыхание через маску в режимах CPAP или BiPAP. Если этих мер недостаточно, проводят интубацию трахеи и начинают искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) [203,204]. Для уменьшения преднагрузки используют органические нитраты, морфин, диуретики. Органические нитраты - эффективные вено- и артериодилататоры, могут использоваться при нормальном и повышенном АД. Дополнительную пользу приносит антиишемическое действие нитратов. Схема внутривенного введения нитроглицерина описана в главе «Лекарственная терапия». Нитропруссид натрия можно отнести к препаратам выбора, если отек легких развивается на фоне повышения АД.

Морфин не только уменьшает приток крови к сердцу вследствие вазодилатации, но обладает мощным обезболивающим и седативным действием [205]. Его следует вводить в/в в виде болюса, причем первоначальная доза препарата не должна превышать 4-5 мг. Это правило особенно важно соблюдать у пожилых людей, у которых побочное действие морфина (угнетение дыхательного центра вплоть до апноэ, иногда требующее ИВЛ, трудноконтролируемая артериальная гипотензия вследствие избыточной венодилатации и пр.) может проявляться уже на фоне небольших доз. При недостаточном эффекте и отсутствии побочного действия препарат можно вводить повторно дробными дозами по 2- 4 мг до достижения лечебного эффекта или возникновения побочных проявлений, не позволяющих увеличить дозу.

Используют в/в болюсное введение фуросемида. Рекомендуемая первоначальная доза 40 мг. При развернутой картине альвеолярного отека легких, признаках задержки жидкости в организме, почечной недостаточности начальная доза может быть увеличена до 60-80 мг. При недостаточной эффективности начальной дозы фуросемида, при повторном введении она может быть увеличена (в 2 раза и более). Иногда более выраженный эффект дает постоянная инфузия фуросемида в течение нескольких часов. При неэффективности диуретической терапии, особенно у больных с гипонатриемией, может быть использована ультрафильтрация.

При лечении застоя в малом круге кровообращения у больных ИМ с нормальным или повышенным АД следует как можно раньше подключать иАПФ, и стремиться увеличивать дозу, ориентируясь на уровень САД (не должно быть <100 мм рт. ст.). Больным с острой левожелудочковой недостаточностью противопоказано назначение БАБ.

Если отек легких происходит на фоне выраженной гипотонии, назначают средства, обладающие положительным инотропным действием – допамин, добутамин (дозировки и способы введения см. в разделе «Кардиогенный шок».) Сердечные гликозиды при острой СН у больных ИMпST малоэффективны.

Если ИМ осложнился отеком легких, нужно рассмотреть возможность восстановления коронарного кровотока (если ранее это не было сделано). ЧКВ имеет преимущества перед ТЛТ.

Методы вспомогательного кровообращения при отеке легких используются в тех же целях, что и при шоке. Особенно велика их роль при отеке легких, развивающемся на фоне внутреннего разрыва сердца или инфаркта сосочковой мышцы. Больные ИМ, у которых отек легких развивается на фоне или вследствие внутренних разрывов сердца, нуждаются в безотлагательном оперативном вмешательстве.

Таблица 24. Рекомендации по лечению острой левожелудочковой недостаточности

1При проведении длительной оксигенотерапии или проведении неинвазивной ИВЛ рекомендуется периодическая оценка газового состава артериальной и венозной крови

2У больных с выраженной задержкой жидкости, недостаточным ответом на введение препарата могут применяться более высокие дозы фуросемида в т. ч. в виде его постоянной инфузии.