11.4. МЕХАНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ИМ
11.4.1 РАЗРЫВ СВОБОДНОЙ СТЕНКИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Разрыв свободной стенки левого желудочка (РССЛЖ) — самое опасное осложнение ИМ. Смертность при РССЛЖ превышает 99%. В основном, случаи успешного лечения РССЛЖ описаны у больных с псевдоаневризмой. Частота РССЛЖ в настоящее время, по данным крупных регистров, составляет около 1–3% [254]. В то же время РССЛЖ является одной из основных причин смерти при ИМ, отвечая за 14–26% всех случаев летального исхода. При проведении первичного ЧКВ частота РССЛЖ ниже по сравнению с ТЛТ [255].
Основные факторы риска РССЛЖ:
1. Отсутствие коронарного анамнеза, предшествующего ИМ.
2. Максимальные значения КФК-MB >150 ЕД/л.
3. Сохраняющаяся длительное время элевация сегмента ST.
4. Распространение (рецидив) ИМ.
5. К дополнительным факторам риска РССЛЖ относят возраст старше 70 лет, женский пол, переднюю локализацию ИМ, тяжелую АГ, СД
Примерно у половины больных РССЛЖ происходит в первые 5 дней, у 90% — в первые две недели. Условно РССЛЖ разделяют на ранние, произошедшие в первые 72 ч, и 112 поздние — после 72 ч. Ранние РССЛЖ происходят в большинстве случаев внезапно, без предвестников, характеризуются одномоментным внезапным разрывом, чаще у больных с передней локализацией ИМ. Поздние разрывы происходят, в основном, на фоне распространения (рецидива ИМ), не зависят от локализации ИМ, иногда такие разрывы не одномоментные, имеют клинические предвестники. Поздние разрывы редко происходят у больных с восстановленным коронарным кровотоком. У большинства больных разрыв происходит на границе пораженного и здорового миокарда, в месте наибольшего напряжения. Описаны казуистические случаи разрывов правого желудочка и предсердий. Клинические проявления РССЛЖ зависят от динамики процесса. При полном внезапном разрыве в течение нескольких секунд развивается тяжелая тампонада перикарда. Больной моментально теряет сознание, давление и пульс не определяются. Какое-то время возможна электрическая активность сердца и даже синусовый ритм. В течение нескольких минут исчезает и электрическая активность сердца. Такое несоответствие между электрической активностью сердца и отсутствием сократительной функции называется электромеханической диссоциацией. Диагноз подтверждают на основании ЭхоКГ. Кровь, полученная при перикардиоцентезе, также свидетельствует о развитии РССЛЖ. Постепенно развивающийся, или подострый РССЛЖ, может проявляться в виде рецидивирующей боли в области сердца. Довольно часто развивается гипотония, вегетативные расстройства — тошнота, рвота, слабость, потливость. ЭКГ может регистрировать снижение амплитуды зубцов R, различные нарушения ритма и проводимости. Несмотря на минимальные шансы, успешная терапия возможна, но только при быстрой постановке диагноза и немедленном начале лечебных мероприятий. После подтверждения диагноза с помощью ЭхоКГ проводят перикардиоцентез, контролируя направление пункции ультразвуковым датчиком. Параллельно проводят сердечнолегочную реанимацию, включая введение жидкости, инотропных препаратов, ИВЛ, БИК. Все эти мероприятия являются подготовкой к экстренной операции, направленной на удаление некротизированного участка и восстановление целостности миокарда [256].
ПСЕВДОАНЕВРИЗМА
Псевдоаневризма (ложная аневризма) — редкое осложнение ИМ, развивающееся в результате РССЛЖ [257]. Псевдоаневризма ограничена рубцовой тканью сердца и прилегающим перикардом и может образоваться только при постепенном (подостром) разрыве, когда развивается очаговый адгезивный перикардит вокруг зоны будущего разрыва. Начало формирования псевдоаневризмы клинически проявляется как подострый разрыв. В дальнейшем ведущим синдромом становится сердечная недостаточность. Данное осложнение диагностируют с помощью ЭхоКГ, МРТ, контрастной вентрикулографии. При 113 нижней локализации ИМ псевдоаневризма формируется в 2 раза чаще, чем при передней. Прогноз при естественном течении неблагоприятный, летальность достигает 50%. Во всех случаях показано хирургическое лечение.