11.5. ЭПИСТЕНОКАРДИТИЧЕСКИЙ ПЕРИКАРДИТ
Эпистенокардитический перикардит (ЭП) — одно из распространенных осложнений ИМ. На частоту ЭП влияет, прежде всего, реперфузионная терапия. У больных, получивших ТЛТ, ЭП развивается в 5% случаев. Если коронарный кровоток не восстанавливают, ЭП диагностируют у 12–20% больных ИМ [266]. Обычно ЭП развивается в течение первых трех суток ИМ. Частота ЭП прямо пропорциональна размеру ИМ, чаще наблюдают при переднем ИМ, у больных со сниженной фракцией выброса ЛЖ [267]. Примерно у трети больных с ЭП определяют перикардиальный выпот, который появляется, в основном, на третий день ИМ. У большинства больных перикардиальный выпот 116 незначительный или умеренный. Антитромботическая терапия, включая тромболитические препараты, антикоагулянты, дезагреганты, не увеличивает вероятность развития выпота [268]. У большинства больных перикардиальный выпот асимптоматический, не приводит к тампонаде. Выпот, как правило, разрешается в течение нескольких недель, но иногда сохраняется до года и даже дольше. Основное клиническое проявление ЭП — боль в области сердца, интенсивность которой варьирует от едва ощутимой до интенсивной, требующей введения наркотических анальгетиков. Боль обычно «колющего», «режущего» характера, усиливается на вдохе, зависит от положения тела. При аускультации может выслушиваться шум трения перикарда, более отчетливый слева от грудины. Шум может быть транзиторным, в течение короткого времени менять свои характеристики. Электрокардиографическая диагностика ЭП затруднена, так как изменения, обусловленные ИМ, скрывают динамику, характерную для перикардита. Тем не менее, есть признаки, которые в ряде случаев могут помочь в постановке диагноза: замедленная динамика изменений сегмента ST, не формируются отрицательные зубцы T, а наоборот, зубцы T в грудных отведениях часто положительные. При ЭхоКГ можно выявить перикардиальный выпот. В легких случаях ЭП не требует лечения и обычно проходит самостоятельно в течение нескольких дней. При выраженном болевом синдроме назначают противовоспалительные обезболивающие препараты, например, ибупрофен. К терапии нестероидными противовоспалительными препаратами, особенно длительной, нужно относиться осторожно, так как есть данные, что НПВС способствуют истончению рубца и расширению зоны ИМ, увеличивают риск разрыва свободной стенки ЛЖ. Согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоциации, наиболее предпочтительный препарат для лечения ЭП — АСК. АСК рекомендуют назначать в довольно высоких дозах: по 500-1000 мг каждые 6–8 ч [269]. В качестве альтернативных препаратов рассматривают колхицин (по 0,6 мг каждые 12ч) и парацетамол (по 500 мг каждые 6 ч). Использование кортикостероидов нежелательно в связи с повышением риска разрыва миокарда [270].