11.2.3 КАРДИОГЕННЫЙ ШОК
Кардиогенный шок (КШ) - жизнеугрожающее состояние, вызванное резким снижением сердечного выброса (СВ), и проявляющееся выраженной гипоперфузией органов и тканей и гипоксемией.
Основным клиническим признаком КШ является стойкая гипотензия (САД ≤ 90 мм рт. ст.), рефрактерная к инфузионной терапии и сопровождающаяся признаками острой полиорганной недостаточности в результате гипоперфузии.
Клинические признаками гипоперфузии:
- снижение температуры кожных покровов;
- мраморность кожных покровов;
- Снижение темпа диуреза (˂ 30 мл/ч);
- изменения психического статуса и сознания.
Выделяют 3 основных варианта КШ при ИМ:
1. Истинный кардиогенный шок, связанный со снижением сократительной способности ЛЖ.
2. Шок вследствие относительной и абсолютной гиповолемии. Близок к этому варианты рефлекторный шок, связанный с реакцией реакция на болевой приступ.
3. Аритмический вариант — нарушения гемодинамики на фоне тяжелых тахи- и брадиаритмий (см. раздел «нарушения ритма»)
По причинам, лежащим в основе КШ, выделяют 3 варианта:
1. КШ вследствие дисфункции ЛЖ (80%)
2. КШ вследствие дисфункции ПЖ (7%)
3. КШ вследствие механических осложнений (13%)
Частота различных причин КШ изучалась в регистре SHOCK [211]. У 79% больных причиной шока было снижение сократительной функции ЛЖ, у 7% — острая митральная недостаточность, у 4% — разрыв межжелудочковой перегородки, у 2% — изолированная правожелудочковая недостаточность, у 1,4 — тампонада, у 7% — другие причины (тяжелая патология клапанов, предшествующая ИМ; осложнения катетеризации; передозировка или неоправданное назначение БАБ, блокаторов медленных кальциевых каналов; и т.д.). У большинства больных с КШ при ИМ по результатам коронароангиографии выявляют тяжелое поражение коронарных артерий. По данным регистра SHOCK, у 16% обнаружен стеноз ствола ЛКА, у 53% — трехсосудистое поражение.
Гемодинамические критерии шока истинного кардиогенного шока (гипокинетический вариант)
1. Гипотензия САД 18 мм рт. ст.;
КДД ПЖ > 10 мм рт. ст.
В Европейских рекомендациях по лечению КШ при ИМ от 2019 года предложено разделять КШ по стадиям, начиная от группы риска развития КШ, заканчивая терминальным КШ. (см. рисунок 12.). Тактика лечения в зависимости от стадии КШ может различаться.
Рисунок 12. Стадии КШ (Management of cardiogenic shock complicating myocardial infarction: an update 2019
&hide_Cookie=yes)
СЛР- сердечно-легочная реанимация; ЭКМО – экстрокорпаральная мембранная оксигенация; ОСН – острая сердечная недостаточность; ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЛЕЧЕНИЕ ИСТИННОГО КАРДИОГЕННОГО ШОКА
Ведение больных с кардиогенным шоком включает ряд организационно-лечебных мероприятий. Во-первых, следует обеспечить строгий постельный режим. Положение в кровати зависит от клинической ситуации. Если шок протекает на фоне отека легких, необходимо поднять головной конец кровати и опустить ноги. Если признаки отека легких отсутствуют и на первом плане гипотония, следует приподнять ноги. Обеспечивают постоянную ингаляцию кислорода через носовой катетер или маску. Измеряют АД прямым методом. Традиционное измерение АД по методу Короткова в связи с выраженной вазоконстрикцией, сопутствующей кардиогенному шоку, может быть не точным. Кроме того, прямое измерение позволяет более четко отслеживать уровень АД и при необходимости моментально реагировать на его отклонения. Мониторируют почасовой диурез, для осуществления которого всем больным проводят катетеризацию мочевого пузыря. Контролируют парциальное давление кислорода в артериальной крови или сатурацию кислорода. Во всех случаях нет необходимости мониторировать показатели центральной гемодинамики. Но при неэффективности терапии, устойчивой гипотонии, подозрении на гиповолемию и т.д. мониторируют показатели центральной гемодинамики с помощью «плавающего» катетера Свана–Ганца. При отсутствии возможности установить центральный катетер измеряют центральное венозное давление (ЦВД).
Основное направление медикаментозного лечения КШ — назначение препаратов, усиливающих сократительную функцию сердца (инотропных препаратов). В настоящее время для этой цели используют, допамин, добутамин и норэпинефрин. Есть данные, что при устойчивой гипотонии норэпинефрин является препаратом выбора [212,213]. Инфузия допамина начинается со скоростью 5 мкг/кг/мин, в зависимости от гемодинамического ответа она постепенно может быть увеличена до 15-20 мкг/кг/мин. Добутамин вводят с начальной скоростью 2-10 мкг/кг/ми, которая при необходимости может быть увеличена до 20 мкг/кг/мин. Норэпинефрин начинают вводить со скоростью 2 мкг/мин, которую при необходимости увеличивают. При недостаточном эффекте препараты можно комбинировать, прежде всего добутамин и норэпинефрин. Другие препараты с позитивным инотропным эффектом, в частности левосимендан и ингибиторы фосфодиэстереза. для лечения шока используют редко, так как опыт их использования невелик, а данные об эффективности ограничены [214]. Сердечные гликозиды при кардиогенном шоке не показаны. Медикаментозное лечение шока в большинстве случаев оказывается неэффективным и мало влияет на летальность. Основные успехи в лечении кардиогенного шока в последние годы связаны с ранней (экстренной) реваскуляризацией. Эффективность раннего инвазивного лечения кардиогенного шока изучалась в исследовании SHOCK [215]. В инвазивной группе 60% больным проведено ЧКВ, 40% — АКШ. Примерно у половины больных в инвазивной группе и 63% больных в группе консервативной терапии проводилась ТЛТ. Через 30 дней зафиксировано четкое преимущество инвазивной стратегии — абсолютное снижение летальности на 9,3% (47% и 56%). Прогноз при проведении АКШ и ЧКВ не различался. Результаты исследования SHOCK были подтверждены в более масштабном регистре SHOCK. Согласно этому регистру, инвазивная тактика так же эффективна и у больных старше 75 лет [216]. Преимущество ранней реваскуляризации сохраняется и при длительном наблюдении. Через год летальность в инвазивной группе была 53%, в консервативной — 66% [217]. Через 6 лет летальность составила 67% и 80% соответственно [218]. Всем больным с кардиогенным шоком, осложнившим течение ИМ, независимо от возраста и времени от начала заболевания, показано проведение ранней реваскуляризации (ЧКВ или АКШ). Если по техническим или другим причинам невозможно выполнить реваскуляризацию в течение 120 мин, проводят ТЛТ. Больных с развивающимся кардиогенным шоком и в случаях, когда риск развития шока высокий (распространенный ИМ, рецидивирующий ИМ, пожилой возраст и т.д.), необходимо по возможности госпитализировать в клиники, имеющие условия для проведения процедур реваскуляризации. При развитии кардиогенного шока в отделении, не оснащенном инвазивной лабораторией, следует рассмотреть вопрос о немедленном переводе больного в специализированный стационар. Смертность при КШ остается высокой и даже при реваскуляризации приближается к 50%. Полная реваскуляризация миокарда при выполнении ЧКВ по сравнению с вмешательством только инфаркт-связанной артерии не имеет существенных преимуществ. По результатам исследования CULPRIT-SHOCK в группе ЧКВ инфаркт-связанной артерии достоверно более низкая смертность и потребность в заместительной почечной терапии по сравнению с группой полной реваскуляризации [219].