11. ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST

11.2.3 КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Кардиогенный шок (КШ) - жизнеугрожающее состояние, вызванное резким снижением сердечного выброса (СВ), и проявляющееся выраженной гипоперфузией органов и тканей и гипоксемией.

Основным клиническим признаком КШ является стойкая гипотензия (САД ≤ 90 мм рт. ст.), рефрактерная к инфузионной терапии и сопровождающаяся признаками острой полиорганной недостаточности в результате гипоперфузии.

Клинические признаками гипоперфузии:

• снижение температуры кожных покровов;
• мраморность кожных покровов;
• Снижение темпа диуреза (˂ 30 мл/ч);
• изменения психического статуса и сознания.

Выделяют 3 основных варианта КШ при ИМ:

1. Истинный кардиогенный шок, связанный со снижением сократительной способности ЛЖ.

2. Шок вследствие относительной и абсолютной гиповолемии. Близок к этому варианты рефлекторный шок, связанный с реакцией реакция на болевой приступ.

3. Аритмический вариант — нарушения гемодинамики на фоне тяжелых тахи- и брадиаритмий (см. раздел «нарушения ритма»)

По причинам, лежащим в основе КШ, выделяют 3 варианта:

1. КШ вследствие дисфункции ЛЖ (80%)

2. КШ вследствие дисфункции ПЖ (7%)

3. КШ вследствие механических осложнений (13%)

Частота различных причин КШ изучалась в регистре SHOCK [211]. У 79% больных причиной шока было снижение сократительной функции ЛЖ, у 7% — острая митральная недостаточность, у 4% — разрыв межжелудочковой перегородки, у 2% — изолированная правожелудочковая недостаточность, у 1,4 — тампонада, у 7% — другие причины (тяжелая патология клапанов, предшествующая ИМ; осложнения катетеризации; передозировка или неоправданное назначение БАБ, блокаторов медленных кальциевых каналов; и т.д.). У большинства больных с КШ при ИМ по результатам коронароангиографии выявляют тяжелое поражение коронарных артерий. По данным регистра SHOCK, у 16% обнаружен стеноз ствола ЛКА, у 53% — трехсосудистое поражение.

Гемодинамические критерии шока истинного кардиогенного шока (гипокинетический вариант)

1. Гипотензия САД 18 мм рт. ст.;

КДД ПЖ > 10 мм рт. ст.

В Европейских рекомендациях по лечению КШ при ИМ от 2019 года предложено разделять КШ по стадиям, начиная от группы риска развития КШ, заканчивая терминальным КШ. (см. рисунок 12.). Тактика лечения в зависимости от стадии КШ может различаться.

Рисунок 12. Стадии КШ (Management of cardiogenic shock complicating myocardial infarction: an update 2019

СЛР- сердечно-легочная реанимация; ЭКМО – экстрокорпаральная мембранная оксигенация; ОСН – острая сердечная недостаточность; ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЛЕЧЕНИЕ ИСТИННОГО КАРДИОГЕННОГО ШОКА

Ведение больных с кардиогенным шоком включает ряд организационно-лечебных мероприятий. Во-первых, следует обеспечить строгий постельный режим. Положение в кровати зависит от клинической ситуации. Если шок протекает на фоне отека легких, необходимо поднять головной конец кровати и опустить ноги. Если признаки отека легких отсутствуют и на первом плане гипотония, следует приподнять ноги. Обеспечивают постоянную ингаляцию кислорода через носовой катетер или маску. Измеряют АД прямым методом. Традиционное измерение АД по методу Короткова в связи с выраженной вазоконстрикцией, сопутствующей кардиогенному шоку, может быть не точным. Кроме того, прямое измерение позволяет более четко отслеживать уровень АД и при необходимости моментально реагировать на его отклонения. Мониторируют почасовой диурез, для осуществления которого всем больным проводят катетеризацию мочевого пузыря. Контролируют парциальное давление кислорода в артериальной крови или сатурацию кислорода. Во всех случаях нет необходимости мониторировать показатели центральной гемодинамики. Но при неэффективности терапии, устойчивой гипотонии, подозрении на гиповолемию и т.д. мониторируют показатели центральной гемодинамики с помощью «плавающего» катетера Свана–Ганца. При отсутствии возможности установить центральный катетер измеряют центральное венозное давление (ЦВД).

Основное направление медикаментозного лечения КШ — назначение препаратов, усиливающих сократительную функцию сердца (инотропных препаратов). В настоящее время для этой цели используют, допамин, добутамин и норэпинефрин. Есть данные, что при устойчивой гипотонии норэпинефрин является препаратом выбора [212,213]. Инфузия допамина начинается со скоростью 5 мкг/кг/мин, в зависимости от гемодинамического ответа она постепенно может быть увеличена до 15-20 мкг/кг/мин. Добутамин вводят с начальной скоростью 2-10 мкг/кг/ми, которая при необходимости может быть увеличена до 20 мкг/кг/мин. Норэпинефрин начинают вводить со скоростью 2 мкг/мин, которую при необходимости увеличивают. При недостаточном эффекте препараты можно комбинировать, прежде всего добутамин и норэпинефрин. Другие препараты с позитивным инотропным эффектом, в частности левосимендан и ингибиторы фосфодиэстереза. для лечения шока используют редко, так как опыт их использования невелик, а данные об эффективности ограничены [214]. Сердечные гликозиды при кардиогенном шоке не показаны. Медикаментозное лечение шока в большинстве случаев оказывается неэффективным и мало влияет на летальность. Основные успехи в лечении кардиогенного шока в последние годы связаны с ранней (экстренной) реваскуляризацией. Эффективность раннего инвазивного лечения кардиогенного шока изучалась в исследовании SHOCK [215]. В инвазивной группе 60% больным проведено ЧКВ, 40% — АКШ. Примерно у половины больных в инвазивной группе и 63% больных в группе консервативной терапии проводилась ТЛТ. Через 30 дней зафиксировано четкое преимущество инвазивной стратегии — абсолютное снижение летальности на 9,3% (47% и 56%). Прогноз при проведении АКШ и ЧКВ не различался. Результаты исследования SHOCK были подтверждены в более масштабном регистре SHOCK. Согласно этому регистру, инвазивная тактика так же эффективна и у больных старше 75 лет [216]. Преимущество ранней реваскуляризации сохраняется и при длительном наблюдении. Через год летальность в инвазивной группе была 53%, в консервативной — 66% [217]. Через 6 лет летальность составила 67% и 80% соответственно [218]. Всем больным с кардиогенным шоком, осложнившим течение ИМ, независимо от возраста и времени от начала заболевания, показано проведение ранней реваскуляризации (ЧКВ или АКШ). Если по техническим или другим причинам невозможно выполнить реваскуляризацию в течение 120 мин, проводят ТЛТ. Больных с развивающимся кардиогенным шоком и в случаях, когда риск развития шока высокий (распространенный ИМ, рецидивирующий ИМ, пожилой возраст и т.д.), необходимо по возможности госпитализировать в клиники, имеющие условия для проведения процедур реваскуляризации. При развитии кардиогенного шока в отделении, не оснащенном инвазивной лабораторией, следует рассмотреть вопрос о немедленном переводе больного в специализированный стационар. Смертность при КШ остается высокой и даже при реваскуляризации приближается к 50%. Полная реваскуляризация миокарда при выполнении ЧКВ по сравнению с вмешательством только инфаркт-связанной артерии не имеет существенных преимуществ. По результатам исследования CULPRIT-SHOCK в группе ЧКВ инфаркт-связанной артерии достоверно более низкая смертность и потребность в заместительной почечной терапии по сравнению с группой полной реваскуляризации [219].

Перспективы по улучшению результатов лечения КШ связывают с использованием внешних и внутренних устройств для поддержки кровообращения (Impella, тандемное сердце и т.д.) и/или экстракорпоральной мембранной оксигенации [220]. До сих пор польза от применения этих устройств при ИМ не доказана [221,222,223]. Проводятся исследования. Рутинное использование внутриаортальной баллонной контрпульсации при КШ у больных с ИМ при отсутствии механических осложнений оказалось неэффективным [224].

ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Предположить наличие гиповолемии можно у больного со стойкой артериальной гипотензией при сохраненной сократительной функции миокарда ЛЖ. Относительную гиповолемию часто наблюдают при ИМ правого желудочка, абсолютную - при предшествующем введении мочегонных препаратов, обильном диурезе. Абсолютная гиповолемия может быть обусловлена кровотечением, поэтому всем больным с устойчивой гипотонией нужно контролировать уровень гемоглобина и эритроцитов.

При мониторировании показателей центральной гемодинамики обнаруживают признаки гиповолемического типа кровообращения:

1) КДД ЛЖ <18 мм рт.ст.;

2) сердечный индекс <2,2 л/[мин/м2 ].

Лечение гиповолемического шока необходимо проводить под контролем показателей центральной гемодинамики. По крайней мере, нужно измерять ЦВД. Важно обращать внимание на набухание яремных вен — простой физикальный признак, коррелирующий с ЦВД. Всем больным необходимо провести ЭхоКГ для выявления возможных причин гиповолемии (инфаркт правого желудочка, томпанада сердца) и оценки функционального состояния сердца. Возмещение жидкости начинают с 200–250 мл 0,9% раствора хлорида натрия, который вводят за 5–10 мин. При сохранении артериальной гипотонии натрия хлорид вводят повторно. Объем переливаемой жидкости может доходить до нескольких литров. При стабилизации АД, появлении диуреза инфузию прекращают. Другое основание для остановки инфузии — появление одышки или влажных хрипов в легких. Если введение жидкости не дает эффекта, параллельно проводят терапию прессорными аминами — 97 допамином или добутамином. Устойчивая гипотония, не поддающаяся терапии, требует усиленного поиска причин, способствующих ее появлению и поддержанию: продолжающееся кровотечение, механические осложнения сердца, тампонада, ТЭЛА и т.д. Следует избегать назначения нитратов, диуретиков и других препаратов, снижающих АД. (см. раздел «ИМ правого желудочка»).

Таблица 25. Рекомендации по лечению кардиогенного шока