11.4.3 ОСТРАЯ МИТРАЛЬНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ
При остром ИМ существует несколько причин митральной регургитации (МР): относительная митральная недостаточность в связи с дилатацией левого желудочка, дисфункция папиллярных мышц, разрыв папиллярных мышц или отрыв хорды митрального клапана. Основное клиническое проявление МР — левожелудочковая недостаточность. В тяжелых случаях развивается отек легких. При аускультации обычно выслушивают систолический шум, интенсивность которого не всегда коррелирует со степенью регургитации. Диагноз подтверждают с помощью ЭхоКГ. При умеренной МР больные могут быть гемодинамически и клинически стабильны. Умеренную митральную регургитацию (1–2 степени согласно эхокардиографическим критериям) наблюдают примерно у 15% больных ИМ, тяжелая митральная регургитация развивается у 3% больных [261]. При развитии тяжелой регургитации прогноз без хирургической коррекции крайне неблагоприятный: месячная летальность составляет 30%, однолетняя — 52% [262]. Больным с тяжелой митральной регургитацией показано хирургическое лечение: пластика митрального клапана (чаще при дилатации левого желудочка и относительной митральной недостаточности) или протезирование митрального клапана. Сроки проведения вмешательства зависят от клинической ситуации. Наиболее опасная причина острой МР — разрыв папиллярных мышц или отрыв хорд митрального клапана. Это осложнение является причиной примерно 5% смертей у больных ИМ. В основном, отрыв происходит со второго по седьмой день ИМ. В связи с особенностями кровоснабжения разрыв заднемедиальной папиллярной мышцы происходит в несколько раз чаще по сравнению с переднелатеральной [263]. По этой причине осложнение чаще развивается у больных с ИМ нижней локализации. В большинстве случаев разрыв папиллярной мышцы или хорды происходит у больных с первым ИМ, однососудистым поражением коронарных артерий, причем это осложнение может наблюдаться как при ИМ с подъемом ST, так и при ИМ без подъема ST [264]. 115 Клинически отрыв папиллярных мышц или хорд почти всегда проявляется тяжелой гипотензией и быстро развивающимся отеком легких. Обычно выслушивается грубый систолический шум. Диагноз подтверждают с помощью ЭхоКГ с цветным допплеровским картированием. Единственный способ лечения разрыва папиллярной мышцы или хорды — экстренное хирургическое вмешательство. В качестве предоперационной подготовки приходится бороться с прогрессирующим отеком легких, часто на фоне гипотензии: вводят нитраты, диуретики, наркотические анальгетики и т.д. Баллонная аортальная контрпульсация может значительно улучшить состояние больного. В большинстве случаев операция заключается в восстановлении, пластике митрального клапана, но иногда приходится проводить протезирование. Операционная летальность высока (20–25%), но без операции шансов выжить практически нет [265].
Таблица 30. Рекомендации по лечению механических осложнений у больных с ИМпST
| Рекомендации | Класс | Уровень | Источники |
| Лечение разрыва свободной стенки ЛЖ заключается в немедленной пункции перикарда c последующем экстренным хирургическим вмешательством. | I | С | |
| Рекомендуется проведение коронароангиографии пациентам с ранней постинфарктной стенокардией и рецидивом инфаркта миокарда для предотвращения распространения зоны инфаркта. | I | С | |
| Лечение разрыва МЖП хирургическое: открытая операция или транскатетерное установка окклюдера. Способ и время вмешательства зависит от характера дефекта и состояния больного. При выраженном нарушении гемодинамики операция проводится по экстренным показаниям | I | С | |
| Лечение острой митральной недостаточности хирургическое. Время вмешательства зависит от степени митральной регургитации и состояния больного. В большинстве случаев операция проводится по экстренным показаниям | I | С | |
| В качестве временной меры для стабилизации состояния у больных с разрывом МЖП и острой митральной недостаточностью может быть использована внутриаортальная баллонная контрпульсация | I | C | |