11. ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST

Нарушения атриовентрикулярной проводимости при ИМ негативно отражаются на прогнозе [249,250]. При развитии АВ-блокады II–III степени при ИМ нижней локализации 30-дневная летальность составляет 15%, без блокад — 4%. При переднем ИМ, в связи с тем, что АВ-блокады возникают на дистальном уровне проводящей системы и риск развития асистолии очень высокий, влияние на прогноз более значительно: 30-дневная смертность при наличии блокады — 41%, без блокады — 8%.

ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ

Частота преходящих блокад ножек пучка Гиса при ИМ — около 20%, постоянные блокады развиваются у 5-6% больных: у 60% блокады ПНБГ, у 40% случаев — ЛНПГ [251]. Нарушения проводимости обычно обратимы. Согласно результатам исследования HERO-2, при проведении реперфузионной терапии из всех внутрижелудочковых блокад на момент поступления в стационар через час остаются только 20% [252]. Медикаментозное лечение внутрижелудочковых блокад неэффективно. При изолированных блокадах правой и левой ножек пучка Гиса временная стимуляция и превентивная установка зонда-электрода обычно не требуются. При двухпучковых и трехпучковых блокадах — сочетании блокады 110 левой или правой ножки пучка Гиса с АВ-блокадой I степени, перемежающейся блокадой ножек пучка Гиса, блокадой ПНБГ в сочетании с перемежающейся блокадой ветвей ЛНПГ, показана превентивная установка зонда-электрода в правый желудочек, так как в этих случаях высок риск асистолии

АСИСТОЛИЯ

Асистолия — полное отсутствие электрической активности сердца. Причина асистолии — прекращение активности синусового узла или полная АВ-блокада с отсутствием замещающего ритма. Асистолия является одной из ведущих причин летального исхода при ИМ. При выявлении асистолии сразу начинают реанимационные мероприятия. Проводят непрямой массаж сердца, искусственное дыхание. Параллельно интубируют трахею, обеспечивают внутривенный доступ, вводят зонд-электрод в левый желудочек под контролем Эхо-КГ или рентгеноскопии, начинают эндокардиальную стимуляцию. Вводят атропин в дозе 1 мг внутривенно каждые 3–5 мин до суммарной дозы 0,04 мг/кг. При неэффективности атропина вводят внутривенно эпинефрин по 1 мг каждые 3–5 мин. Если процесс реанимации затягивается свыше 15–20 мин, для уменьшения проявлений ацидоза вводят раствор бикарбоната натрия в дозе 0,5–1,0 ммоль/кг.

Показания для превентивной установки временного стимулятора и/или временной ЭКС во время острой стадии ИМ приведены ниже.

1. Устойчивая к медикаментозной терапии выраженная синусовая брадикардия, сопровождаемая нарушениями гемодинамики.

2. Проксимальная АВ-блокада II степени типа Мобитц I или АВ-блокада III степени, сопровождаемые нарушениями гемодинамики и/или протекающие с частотой желудочкового ритма менее 45 в минуту.

3. АВ-блокада II степени типа Мобитц II.

4. Блокада левой или правой ножки пучка Гиса в сочетании с АВ-блокадой I степени.

5. Перемежающаяся блокада ножек пучка Гиса или блокада ПНБГ в сочетании с перемежающейся блокадой ветвей ЛНПГ (независимо от давности).

6. Впервые возникшая (либо неопределенной давности) двухпучковая блокада.

Показания для имплантации постоянного электрокардиостимулятора после инфаркта миокарда следующие [253].

1. Постоянная дистальная (на уровне пучка Гиса и волокон Пуркинье) АВ-блокада II степени с блокадой ножки пучка Гиса.

2. Постоянная полная дистальная (на уровне пучка Гиса и волокон Пуркинье) АВ-блокада.

3. Преходящая АВ-блокада II или III степени в сочетании с блокадой ножек пучка Гиса.

4. Постоянная проксимальная (на уровне АВ-соединения) АВ-блокада II или III степени

Таблица 29. Рекомендации по лечению брадиаритмий и АВ-блокады при ИМпST

11.4. МЕХАНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ИМ

11.4.1 РАЗРЫВ СВОБОДНОЙ СТЕНКИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Разрыв свободной стенки левого желудочка (РССЛЖ) — самое опасное осложнение ИМ. Смертность при РССЛЖ превышает 99%. В основном, случаи успешного лечения РССЛЖ описаны у больных с псевдоаневризмой. Частота РССЛЖ в настоящее время, по данным крупных регистров, составляет около 1–3% [254]. В то же время РССЛЖ является одной из основных причин смерти при ИМ, отвечая за 14–26% всех случаев летального исхода. При проведении первичного ЧКВ частота РССЛЖ ниже по сравнению с ТЛТ [255].

Основные факторы риска РССЛЖ:

1. Отсутствие коронарного анамнеза, предшествующего ИМ.

2. Максимальные значения КФК-MB >150 ЕД/л.

3. Сохраняющаяся длительное время элевация сегмента ST.

4. Распространение (рецидив) ИМ.

5. К дополнительным факторам риска РССЛЖ относят возраст старше 70 лет, женский пол, переднюю локализацию ИМ, тяжелую АГ, СД

Примерно у половины больных РССЛЖ происходит в первые 5 дней, у 90% — в первые две недели. Условно РССЛЖ разделяют на ранние, произошедшие в первые 72 ч, и 112 поздние — после 72 ч. Ранние РССЛЖ происходят в большинстве случаев внезапно, без предвестников, характеризуются одномоментным внезапным разрывом, чаще у больных с передней локализацией ИМ. Поздние разрывы происходят, в основном, на фоне распространения (рецидива ИМ), не зависят от локализации ИМ, иногда такие разрывы не одномоментные, имеют клинические предвестники. Поздние разрывы редко происходят у больных с восстановленным коронарным кровотоком. У большинства больных разрыв происходит на границе пораженного и здорового миокарда, в месте наибольшего напряжения. Описаны казуистические случаи разрывов правого желудочка и предсердий. Клинические проявления РССЛЖ зависят от динамики процесса. При полном внезапном разрыве в течение нескольких секунд развивается тяжелая тампонада перикарда. Больной моментально теряет сознание, давление и пульс не определяются. Какое-то время возможна электрическая активность сердца и даже синусовый ритм. В течение нескольких минут исчезает и электрическая активность сердца. Такое несоответствие между электрической активностью сердца и отсутствием сократительной функции называется электромеханической диссоциацией. Диагноз подтверждают на основании ЭхоКГ. Кровь, полученная при перикардиоцентезе, также свидетельствует о развитии РССЛЖ. Постепенно развивающийся, или подострый РССЛЖ, может проявляться в виде рецидивирующей боли в области сердца. Довольно часто развивается гипотония, вегетативные расстройства — тошнота, рвота, слабость, потливость. ЭКГ может регистрировать снижение амплитуды зубцов R, различные нарушения ритма и проводимости. Несмотря на минимальные шансы, успешная терапия возможна, но только при быстрой постановке диагноза и немедленном начале лечебных мероприятий. После подтверждения диагноза с помощью ЭхоКГ проводят перикардиоцентез, контролируя направление пункции ультразвуковым датчиком. Параллельно проводят сердечнолегочную реанимацию, включая введение жидкости, инотропных препаратов, ИВЛ, БИК. Все эти мероприятия являются подготовкой к экстренной операции, направленной на удаление некротизированного участка и восстановление целостности миокарда [256].

ПСЕВДОАНЕВРИЗМА

Псевдоаневризма (ложная аневризма) — редкое осложнение ИМ, развивающееся в результате РССЛЖ [257]. Псевдоаневризма ограничена рубцовой тканью сердца и прилегающим перикардом и может образоваться только при постепенном (подостром) разрыве, когда развивается очаговый адгезивный перикардит вокруг зоны будущего разрыва. Начало формирования псевдоаневризмы клинически проявляется как подострый разрыв. В дальнейшем ведущим синдромом становится сердечная недостаточность. Данное осложнение диагностируют с помощью ЭхоКГ, МРТ, контрастной вентрикулографии. При 113 нижней локализации ИМ псевдоаневризма формируется в 2 раза чаще, чем при передней. Прогноз при естественном течении неблагоприятный, летальность достигает 50%. Во всех случаях показано хирургическое лечение.