11. ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST

11.4.2 РАЗРЫВ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ

Разрыв межжелудочковой перегородки (РМЖП) происходит, в основном, в течение первых двух недель от начала ИМ. Максимальное количество РМЖП наблюдают в интервале с первого по пятый день. Место РМЖП зависит от локализации ИМ. РМЖП при переднем ИМ, в основном, — в области верхушки. При нижнем ИМ РМЖП чаще локализуется в базальной части перегородки. Разрыв происходит, в основном, на границе здорового и пораженного миокарда. До использования реперфузионной терапии РМЖП происходил примерно у 2% больных ИМ. При восстановлении коронарного кровотока частота РМЖП намного снизилась. По данным исследования GUSTO-1 частота РМЖП при использовании ТЛТ составила 0,2% [258]. Степень клинических проявлений РМЖП зависит, главным образом, от величины дефекта. Ведущий патофизиологический механизм РМЖП — сброс крови слева направо. РМЖП часто клинически манифестирует в виде гипотензии, прогрессирующей сердечной недостаточности, преимущественно правожелудочковой. Может возникать и быстро нарастать одышка, вплоть до картины альвеолярного отека легких. По левому краю грудины обычно выслушивается грубый пансистолический шум. Диагноз подтверждают с помощью ЭхоКГ с допплеровским цветным картированием, фиксирующим шунтирование крови слева направо. Реже для подтверждения диагноза используют плавающий баллонный катетер в легочной артерии. Для РМЖП характерно повышение ДЗЛА (V-волна) вследствие перегрузки объемом. При измерении насыщения кислородом крови в правом желудочке и в правом предсердии при РМЖП отличия превышают 5%. В ряде случаев постановке диагноза может помочь чреспищеводная ЭхоКГ. Лечение РМЖП хирургическое. Перед операцией проводят симптоматическую терапию, направленную на поддержание АД, купирование явлений сердечной недостаточности, контроль ритма и т.д. Альтернативой открытой операции в настоящее время служит транскатетерное закрытие дефекта с помощью окклюдера. Выбор метода хирургического лечения зависит от анатомических особенностей дефекта и возможностей клиники. Сроки вмешательство зависят от тяжести состояния больного. Вмешательство в ранние сроки сопряжено с высокой летальностью - до 40%, и высоким риском повторного разрыва МЖП. Вмешательство в более поздние сроки позволяет лучше закрыть дефект за счет фиксации заплаты к сформировавшейся рубцовой ткани, но велика вероятность 114 расширения разрыва, прогрессирования сердечной недостаточности и смерти в период ожидания операции [259]. При небольших дефектах, стабильном состоянии больного лучшие результаты дает отсроченное вмешательство (через 4-6 недель). У больных с тяжелой сердечной недостаточностью, тем более с кардиогенным шоком, операцию необходимо делать без промедления [260]. В плане предоперационной подготовки назначают интенсивную терапию инотропными препаратами, мочегонными, если позволяет АД — вазодилататорами. В ряде случаев помогает проведение баллонной трансаортальной контрпульсации перед операцией.

11.4.3 ОСТРАЯ МИТРАЛЬНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ

При остром ИМ существует несколько причин митральной регургитации (МР): относительная митральная недостаточность в связи с дилатацией левого желудочка, дисфункция папиллярных мышц, разрыв папиллярных мышц или отрыв хорды митрального клапана. Основное клиническое проявление МР — левожелудочковая недостаточность. В тяжелых случаях развивается отек легких. При аускультации обычно выслушивают систолический шум, интенсивность которого не всегда коррелирует со степенью регургитации. Диагноз подтверждают с помощью ЭхоКГ. При умеренной МР больные могут быть гемодинамически и клинически стабильны. Умеренную митральную регургитацию (1–2 степени согласно эхокардиографическим критериям) наблюдают примерно у 15% больных ИМ, тяжелая митральная регургитация развивается у 3% больных [261]. При развитии тяжелой регургитации прогноз без хирургической коррекции крайне неблагоприятный: месячная летальность составляет 30%, однолетняя — 52% [262]. Больным с тяжелой митральной регургитацией показано хирургическое лечение: пластика митрального клапана (чаще при дилатации левого желудочка и относительной митральной недостаточности) или протезирование митрального клапана. Сроки проведения вмешательства зависят от клинической ситуации. Наиболее опасная причина острой МР — разрыв папиллярных мышц или отрыв хорд митрального клапана. Это осложнение является причиной примерно 5% смертей у больных ИМ. В основном, отрыв происходит со второго по седьмой день ИМ. В связи с особенностями кровоснабжения разрыв заднемедиальной папиллярной мышцы происходит в несколько раз чаще по сравнению с переднелатеральной [263]. По этой причине осложнение чаще развивается у больных с ИМ нижней локализации. В большинстве случаев разрыв папиллярной мышцы или хорды происходит у больных с первым ИМ, однососудистым поражением коронарных артерий, причем это осложнение может наблюдаться как при ИМ с подъемом ST, так и при ИМ без подъема ST [264]. 115 Клинически отрыв папиллярных мышц или хорд почти всегда проявляется тяжелой гипотензией и быстро развивающимся отеком легких. Обычно выслушивается грубый систолический шум. Диагноз подтверждают с помощью ЭхоКГ с цветным допплеровским картированием. Единственный способ лечения разрыва папиллярной мышцы или хорды — экстренное хирургическое вмешательство. В качестве предоперационной подготовки приходится бороться с прогрессирующим отеком легких, часто на фоне гипотензии: вводят нитраты, диуретики, наркотические анальгетики и т.д. Баллонная аортальная контрпульсация может значительно улучшить состояние больного. В большинстве случаев операция заключается в восстановлении, пластике митрального клапана, но иногда приходится проводить протезирование. Операционная летальность высока (20–25%), но без операции шансов выжить практически нет [265].

Таблица 30. Рекомендации по лечению механических осложнений у больных с ИМпST