11. ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST

11.8. ОСТРАЯ АНЕВРИЗМА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ТРОМБОЗ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Аневризма левого желудочка — четко ограниченная истонченная рубцовая фиброзная стенка левого желудочка, сформировавшаяся в результате ИМ. Аневризма — исход неблагоприятного постинфарктного ремоделирования миокарда. Аневризматическая стенка может быть как акинетичной (не двигаться во время сокращения сердца), так и дискинетичной, то есть выбухать во время сокращения сердца. Острая аневризма ЛЖ обычно развивается при обширном ИМ передней стенки ЛЖ, особенно в отсутствие адекватной реперфузионной терапии. Аневризмы при инфарктах нижней локализации встречают в 4 раза реже. При острой аневризме ЛЖ увеличивается вероятность разрыва сердца, а также таких осложнений, как СН, нарушения ритма сердца, перикардит, тромбоз полости ЛЖ, периферические ТЭ. Тактика лечения зависит от ряда факторов и, прежде всего, от размера аневризмы. При небольших асимптомных аневризмах показана консервативная терапия. Основные показания к хирургическому лечению включают тяжелую сердечную недостаточность и/или устойчивые, не поддающиеся лечению желудочковые нарушения ритма. Операция заключается в аневризмэктомии, пластике ЛЖ и в большинстве случаев дополняется АКШ [274].

Пристеночный тромбоз в полости ЛЖ обнаруживают практически всегда при аневризме сердца и не менее чем в половине случаев обширных передних ИМ. В дореперфузионную эру частота тромбоза ЛЖ при переднем ИМ достигала 20–40% [275]. По данным исследования GISSI-3 при использовании ТЛТ частота тромбоза ЛЖ составила 5,1%, у больных с передним ИМ — 11,5%, при других локализациях ИМ — 2,3% [276]. При проведении первичной ЧКВ тромбоз выявляли у 4,3% больных, у больных передним ИМ — 10,4% [277]. Следовательно, реперфузионная терапия в значительной степени снижает частоту тромбозов. Снижение частоты тромбоза ЛЖ при проведении реперфузионной 119 терапии связано с уменьшением размера ИМ, сокращением участков миокарда с нарушением сократимости. Методом диагностики для выявления острой аневризмы и тромбоза в полости ЛЖ являются Эхо-КГ и МРТ. Показанием для назначения антикоагулянтов являются следующие особенности тромба: мобильный (флотирующий) свободный участок, большие размеры (более 2-3см) и выраженная протрузия (выпячивание) тромба в полость ЛЖ, неоднородность структуры, фрагментация тромба. Рекомендуется назначение антагонистов витамина К под контролем МНО (2,0-3,0) больным с тромбозом полости левого желудочка минимум на 6 месяцев [278].

Таблица 32. Рекомендации по лечению тромбоза левого желудочка