2.4. Инструментальные диагностические исследования
При гиперпролактинемии рекомендуется проведение МРТ головного мозга для исключения аденомы гипофиза [178].
Рекомендованы для диагностики ДДМЖ маммография (рентгеновская) (ММГ) у пациенток с узловыми образованиями в молочных железах, а также в качестве скринингового метода от 40 до 75 лет; ультразвуковое исследование молочных желез (УЗИ) у пациенток молодого возраста (до 40 лет) с развитой железистой тканью, беременных и женщин в период лактации [1, 32, 39–41].
Комментарии: ММГ, позволяющая в 92–95% случаев своевременно распознать патологические изменения, рекомендована для объективной оценки состояния молочных желез [32, 42]. Диагностическая ценность ММГ зависит от соблюдения стандартов рентгенологического исследования молочных желез. Обязательными условиями выполнения ММГ являются: стандартное исследование обеих молочных желез в двух проекциях — прямой — кранио-каудальной и косой под 45 градусов; компрессия молочной железы; исследование обеих молочных желез. Чувствительность метода составляет 85–87%, специфичность — 91–92%. При повышенной маммографической плотности чувствительность ММГ существенно снижается.
Рекомендовано при повышенной маммографической плотности С и D проведение дополнительных методов визуальной диагностики (УЗИ молочных желез, МРТ молочной железы с контрастированием или томосинтез молочных желез) для исключения объемных образований молочной железы [32, 43–45].
Комментарий: Высокая маммографическая плотность (тип строения C и D по ACR) — самостоятельный фактор риска РМЖ, который может снижать чувствительность маммографии до 48%. Тип строения (плотности) молочной железы в соответствии с классификацией ACR указывается в протоколе маммографии как при диагностических, так и при скрининговых исследованиях, при асимметричной плотности тип строения указывается отдельно для каждой молочной железы [32, 46].
Рекомендована ММГ при наличии узловых образований в молочных железах независимо от возраста для верификации диагноза [1, 32, 39–41].
Комментарии: Подозрительные изменения в молочной железе при ММГ могут визуализироваться в виде объемного или узлового образования, участка нарушения архитектоники (в т. ч. радиальный рубец), сгруппированных микрокальцинатов, локальной асимметрии, изменении соска и кожи. Не все виды кальцинатов являются подозрительными в отношении РМЖ. Микрокальцинаты, подозрительные в отношении РМЖ: протоковые сегментарного и линейного распределения, ацинарные сгруппированные, с нарушением архитектоники [32, 46]. Согласно международным рекомендациям, при впервые обнаруженных пальпируемых образованиях в молочной железе проведение маммографии рекомендовано у женщин старше 30 лет, хотя в ряде случаев данное исследование может выполняться даже у женщин моложе 30 лет. Так в руководстве NCCN (2023) рассматривается возможность применения диагностической ММГ и цифрового томосинтеза молочных желез у женщин моложе 30 лет с впервые выявленными пальпируемыми образованиями в молочной железе при отсутствии изменений по данным ультразвукового исследования [32].
Рекомендуется ультразвуковое исследование молочных желез у взрослых пациенток до 40 лет, пациенток старше 40 лет с развитой железистой тканью, беременных и женщин в период лактации для верификации диагноза [32, 47–49].
Комментарии: УЗИ является незаменимым методом инструментальной диагностики в маммологии и дополняет как маммографию, так и магнитно-резонансное исследование. В качестве дополнительных опций экспертного УЗИ могут применяться допплеровское картирование (ультразвуковое исследование молочных желез с допплеровским исследованием), эластография молочных желез (УЭГ) [50–52].
Выполнение МРТ молочной железы с контрастированием на первом этапе диагностики ДДМЖ не рекомендовано [54, 55].
Комментарии: МРТ молочных желез с контрастированием обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью, что приводит к большому числу ложноположительных результатов. Однако данный метод исследования позволяет получить дополнительную информацию в сложных клинико-диагностических ситуациях (молодой возраст, повышенная маммографическая плотность, «подозрительные» выделения из сосков, наличие эндопротезов в молочных железах, в случаях выявленной мутации генов BRCA 1 или 2) [56, 57].
Рекомендовано применение при скрининговых и диагностических исследованиях системы BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) для адекватной трактовки результатов инструментальных методов исследования, выработки единого диагностического алгоритма и последующей маршрутизации пациенток [32, 46, 58, 59].
Комментарии: Категория BI-RADS едина для всех методов обследования (визуальная диагностика) молочной железы; в заключении исследования указывается отдельно для правой и левой м/желез (Приложение Г1, Таблица 4) [32, 46, 58–60].
Врачи-акушеры-гинекологи должны получать заключение по системе BI-RADS:
0 — Невозможно прийти к однозначному выводу по результатам визуализации (исследование плохого качества, неправильная укладка, недостаточно проекций). Необходимы дополнительные изображения или данные предыдущего обследования.
1 — Без патологических изменений. Вероятность злокачественности — 0%
2 — Доброкачественные изменения. Вероятность злокачественности — 0%
3 — Вероятно, доброкачественные изменения. Показано дополнительное исследование (прицельная ММГ, томосинтез, УЗИ молочных желез). Динамический контроль через 6 месяцев. Вероятность злокачественности 0–2%.
4 — Изменения, требующие морфологической верификации (ПТАБ для жидкостных и трепан-биопсия для солидных образований)
4А — Вероятность злокачественности — 2–10%,
4B — Вероятность злокачественности — 10–50%,
4C — Крайне подозрительные изменения, вероятность злокачественности — 50–95%.
5 — Выставляется в случае обнаружения изменений, имеющих все признаки злокачественности. Вероятность злокачественности более 95%.
6 — Морфологически верифицированный РМЖ.
При результатах BI-RADS 1, 2 пациентка находится под наблюдением врача-акушера-гинеколога, при остальных категориях BI-RADS (0, 3, 4 и 5) — необходим прием (осмотр, консультация) врача-онколога первичный для исключения или верификации диагноза, определения дальнейшей тактики ведения пациентки. Пациенты с признаками BI-RADS 6 проходят лечение и наблюдаются врачом-онкологом.