2.5. Иные диагностические исследования
(Выполняются по рекомендации и являются ответственностью врача-онколога).
Женщины с выявленными комплексными кистозными и узловыми изменениями молочных желез направляются к врачу-онкологу для верификации диагноза. Определение показаний, противопоказаний к применению инвазивных методов диагностики устанавливается врачом-онкологом, а сами вмешательства осуществляются в медицинских организациях, имеющих лицензию по профилю «Онкология».
Для уточняющей диагностики используется широкий спектр дополнительных технологий, включая пункционную тонкоигольную аспирационную биопсию, толстоигольную биопсию (Пункция новообразования молочной железы прицельная пункционная под контролем ультразвукового исследования), вакуумную аспирационную биопсию под рентгенологическим (по НМУ — Биопсия новообразования молочной железы прицельная пункционная под контролем рентгенографического исследования), ультразвуковым (по НМУ — Пункция новообразования молочной железы прицельная пункционная под контролем ультразвукового исследования) или МРТ контролем или эксцизионную биопсию, дуктографию. После исключения злокачественных новообразований женщины с доброкачественными заболеваниями молочных желез находятся под диспансерным наблюдением врача-акушера-гинекологаПриказ Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология”». [59, 61].
Рекомендована трепан-биопсия солидного новообразования молочной железы (по НМУ — Биопсия молочной железы чрескожная) по данным визуальных методов исследования категории BI-RADS4-5 (выполняется врачом-онкологом для подтверждения или исключения РМЖ Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 02.06.2021 № 360н «Об утверждении профессионального стандарта “Врач-онколог”». [32, 40, 46, 59, 62, 63, 179].
Рекомендовано динамическое наблюдение при солидном образовании категории BI-RADS3 с целью выявления признаков его роста или трансформации [32, 40, 46, 62, 63].
Комментарии: Динамическое наблюдение подразумевает физикальный осмотр с ММГ и УЗИ 1 раз в 6 мес. в течение 1–2 лет. Если в процессе динамического наблюдения отмечается отрицательная динамика — изменение характеристик образования — пациентка повторно направляется на консультацию к врачу-онкологу [59, 64, 65].
Рекомендовано динамическое наблюдение с контролем через 6 мес. при наличии простых кист по результатам УЗИ (BI-RADS2); при напряженных кистах, сопровождающихся болевыми ощущениями, необходим прием (осмотр, консультация) врача-онколога для решения вопроса о тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) под ультразвуковым контролем — по НМУ — Пункция новообразования молочной железы прицельная пункционная под контролем ультразвукового исследования [46, 58, 59].
Комментарии: По данным УЗИ, простая киста представлена анэхогенным образованием округлой или овальной формы с четкими, ровными контурами, однородной структуры, с капсулой, чаще с артефактом дорсального псевдоусиления в серой шкале, без признаков васкуляризации в режимах ЦДК [66].
Рекомендовано при осложненных кистах динамическое наблюдение в интервале 1 раз в 6 мес. при отсутствии жалоб (признаков воспаления, болевого синдрома), включающее физикальный осмотр в комбинации с УЗИ, по показаниям выполняется пункционная аспирационная биопсия (ТАБ) под УЗ контролем (по НМУ — Пункция новообразования молочной железы прицельная пункционная под контролем ультразвукового исследования) с эвакуацией содержимого кисты и цитологическим исследованием микропрепарата тканей молочной железы, при необходимости проводится маммография при УЗИ признаках BI-RADS3 [28, 40, 46, 59, 67, 68, 180].
Комментарии: По данным УЗИ, осложненная киста имеет большинство характеристик простой кисты, но с возможной визуализацией гиперэхогенных включений различных форм, размеров и структуры (перегородки, тканевой компонент, взвесь и т.д.) без признаков васкуляризации в цветокодированных режимах [66, 67].
Рекомендуется выполнение трепан-биопсии — по НМУ — Биопсия молочной железы чрескожная солидного компонента кисты при наличии комплексных (атипичных, сложных) кист по результатам УЗИ категорий BI-RADS4-5 с целью подтверждения или исключения диагноза (выполняется врачом-онкологом) [46, 59, 66, 68, 69].
Комментарии: По данным УЗИ, комплексная (атипичная, сложная) киста одновременно имеет анэхогенный (жидкостной) и гиперэхогенный (реже — гипоэхогенный) компоненты, которые могут быть представлены толстыми стенками или перегородками и/или тканевыми пристеночными разрастаниями с признаками васкуляризации [70–73].
При наличии пальпируемых новообразований молочной железы, подозрительных на ЗНО, но без признаков злокачественного процесса по результатам УЗИ или ММГ для дифференциальной диагностики рекомендовано выполнение МРТ молочной железы с контрастированием [74, 179, 180].
Рекомендовано цитологическое исследование отделяемого из соска молочной железы , проведение дуктографии для определения причины секреции и топической диагностики у пациенток с самопроизвольными выделениями из соска серозного, серозно-геморрагического или геморрагического характера [1], 75–78] (выполняется врачом-онкологом).
Рекомендовано полипозиционное и полипроекционное ультразвуковое исследование протокового дерева (радиальная протоковая сонография) — НМУ — ультразвуковое исследование молочных желез) при подозрении на внутрипротоковое образование [1, 74–78].