4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
В течение 6 месяцев после выполнения хирургической коррекции ДМЖП в условиях искусственного кровообращения пациенту с осложнённым течением послеоперационного периода (резидуальная ЛГ, НК, инфекционные осложнения, повторные хирургические вмешательства в течение одной госпитализации) рекомендуется пройти реабилитацию в условиях специализированного лечебного учреждения кардиологического профиля [16,76,79,87].
Комментарии: после коррекции ДМЖП могут встречаться следующие состояния:
- Остаточный сброс или реканализация ДМЖП могут встречаться в 30% случаев после коррекции порока. В подобных случаях реоперация показана только при гемодинамически значимом сбросе [80].
- Персистенция ЛГ может наблюдаться и после успешной коррекции ВПС. При наличии клинических проявлений, её лечение осуществляется в соответствии с имеющимися рекомендациями [134].
- Аортальная регургитация. Может явиться следствием исходной анатомии дефекта (пролапс створки при подаортальном или перимембранозном ДМЖП), либо вовлечением в шов створки аортального клапана. Её частота достигает 5-20% [82-84]. Аортальная регургитация может прогрессировать и её встречаемость увеличивается с возрастом. Прогрессирует она обычно медленно и этот процесс весьма индивидуален. Наблюдение и (при необходимости) хирургическое лечение осуществляются в соответствии с рекомендациями по аортальной недостаточности [85]. Хотя взгляды на оптимальное время и способ коррекции остаются противоречивыми [84].
- Нарушения ритма и проводимости (желудочковые, наджелудочковые аритмии, блокада ножек пучка Гиса, атриовентрикулярные блокады и внезапная сердечная смерть) могут возникать как непосредственно после хирургической коррекции, так и в более отдаленные сроки [80,86].
Рекомендуется ограничить физическую нагрузку в течение трех месяцев с момента выписки из стационара [87,88].
Комментарии: Через 6 месяцев после устранения ДМЖП пациенты могут быть допущены к занятиям по всем соревновательным видам спорта при отсутствии: 1) признаков легочной артериальной гипертензии; 2) симптомных тахиаритмий или АВ блокады II или III степени; 3) признаков дисфункции миокарда; 4) желудочковой или предсердной тахикардии.
Рекомендуется детям после хирургической коррекции ДМЖП проходить третий (амбулаторный) этап медицинской реабилитации в санаторно-курортных условиях, где есть специалисты многопрофильной реабилитационной команды (МКФ), главным образом специалисты-детские кардиологи [87,98,99].
Санаторно-курортное лечение рекомендуется детям после хирургической коррекции ДМЖП в стадии компенсации, без нарушения гемодинамики, с недостаточностью кровообращения не выше I степени в климатической зоне проживания, на бальнеологических и климатических курортах с целью улучшения функции сердечно-сосудистой, дыхательной систем, адаптационно-компенсаторных механизмов организма ребёнка, повышения иммунологической реактивности, неспецифической резистентности, уменьшения мышечной детренированности, коррекции психоэмоционального состояния ребёнка [100,102-104,108,109].
Комментарий: направление на санаторно-курортное лечение детей после хирургической коррекции ДМЖП осуществляется не ранее, чем через 6 месяцев после оперативного лечения.
В реабилитации детей после хирургической коррекции ДМЖП важно учитывать наличие основных синдромов, доминирующих в дооперационном патогенезе:
- сердечной недостаточности,
- легочной гипертензии,
- синдрома гипоксии и артериальной гипоксемии,
- сниженной иммунной реактивности,
- астено-невротического синдрома.
Санаторно-курортное лечение не рекомендуется детям после хирургической коррекции ДМЖП при: наличии недостаточности кровообращения НК 2А и более (более II функционального класса по ROSS), умеренной и тяжелой легочной артериальной гипертензии (с СДЛА >35 мм рт. ст.), жизнеугрожающих тахиаритмиях и брадиаритмиях, желудочковых или предсердных тахикардиях, АВ блокадах II и III степени, снижении фракции выброса левого желудочка, подостром миокардите, перикардите, наличии водителя ритма [103,104].
Комментарий: необходимо учитывать также общие противопоказания для санаторно-курортного лечения и заболевания в острой и подострой стадии, в том числе острые инфекционные заболевания до окончания периода изоляции [100].
В санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения РФ, направляются дети в возрасте от 4 до 14 лет включительно, в том числе в сопровождении законного представителя, дети с 15 до 18 лет без сопровождения. При наличии в санаторно-курортном учреждении кардиологического отделения, принимаются дети в возрасте от 7 до 14 лет включительно без сопровождения законного представителя, если необходимость сопровождения не обусловлена медицинскими показаниями [101].
Сроки санаторно-курортного лечения – 21 день. Для оценки исходного клинико-функционального состояния пациентов с ДМЖП при поступлении на санаторно-курортное лечение необходимо иметь данные ЭКГ, ЭхоКГ, детям с аритмическим синдромом – данные холтеровского мониторирования.
Методики санаторно-курортного лечения.
Климатолечение (воздушные, солнечные ванны, морские купания) рекомендуется детям после хирургической коррекции ДМЖП в стадии компенсации, без нарушения гемодинамики, с недостаточностью кровообращения не выше I степени с целью повышения неспецифической резистентности и иммунной защиты организма ребёнка [102,104,105,121-125].
Комментарии: климатолечение проводят по общепринятым методикам и с учётом специальных дозиметрических таблиц, начиная с I (щадящего, слабого) режима в течение 3-5 дней, затем переходят ко II режиму (щадяще-тонизирующему);
Воздушные ванны назначают в зависимости от сезона года, режима в палате (климато-палате санатория) или на открытом воздухе, ежедневно, по 5-30 мин (на курс 15-20 процедур);
Гелиотерапия (солнечные ванны) назначается по I режиму (щадящему, рассеянная солнечная радиация) с дозированием от 1 до 4 лечебных доз и II режиму (щадяще-тренирующему) – с увеличением лечебных доз с (1 до 8), ежедневно, 1-2 раза в день, курс лечения 15-18 процедур;
Морские купания (талассотерапия) проводят по I (щадящему) и II (щадяще-тренирующему) режимам (при температуре воды в море не ниже 22°С). Начинают с обтираний, обливаний, окунаний в течение 2-3 дней.
На санаторно-курортном этапе детям после хирургической коррекции ДМЖП в стадии компенсации, без нарушения гемодинамики, с недостаточностью кровообращения не выше I степени рекомендуется назначение лечебного питания [102-104,110,115].
Комментарии: в санаторно-курортных учреждениях применяют стандартную диету (лечебный стол по Певзнеру №15) без превышения возрастной нормы углеводов, животных жиров, жидкости и соли [102,104,110].
Пациентам после хирургической коррекции ДМЖП в стадии компенсации, без нарушения гемодинамики, с недостаточностью кровообращения не выше I степени рекомендуется назначение двигательного режима [104,111-116,119,120,122].
ЕОК/РКО IIа В (УДД 5, УУР С)
Комментарии: двигательный режим включает: утреннюю гигиеническую гимнастику с самоконтролем частоты сердечных сокращений (ЧСС), лечебную гимнастику; прогулки на свежем воздухе вдоль моря и в парковой зоне.
Лечебную дозированную ходьбу назначают адекватно состоянию пациента в темпе 70-80 шагов в минуту по I режиму и 80-90 шагов в минуту по II режиму с кратковременным отдыхом (3-5 мин) на скамейке. До и после лечебной ходьбы измеряется частота пульса для контроля за переносимостью нагрузки.
Пациентам с ДМЖП, НКI степени назначение двигательных нагрузок проводится по I режиму.
При регистрации на санаторно-курортном этапе лечения у пациентов ухудшения переносимости физических и эмоциональных нагрузок, ухудшения функциональных способностей миокарда ребёнок переводится на I (щадящий) режим до окончания срока пребывания в санатории.
В санатории детям после хирургической коррекции ДМЖП в стадии компенсации, без нарушения гемодинамики, с недостаточностью кровообращения не выше I степени рекомендуется назначение лечебного массажа воротниковой зоны [102-104,117,118].
ЕОК\РКО IIа С (УДД 5, УУР С)
Комментарии: используют приёмы массажа – поглаживание, растирание, разминание. Процедуры проводят ежедневно, продолжительностью 10-12 минут, на курс 8-10 процедур.
На санаторно-курортном этапе детям после хирургической коррекции ДМЖП в стадии компенсации, без нарушения гемодинамики, с недостаточностью кровообращения не выше I степени рекомендуется назначение антигипоксических физических методов лечения, способствующих увеличению оксигенации крови, уменьшению тканевой гипоксии и усилению утилизации кислорода миокардом и головным мозгом [102,104].
Комментарий: хлоридно-натриевые ванны [102,104]. Температура воды 36-37ºС, концентрация хлорида натрия 10-20 г/л, продолжительность процедуры 8-12 мин, через день, по 8-10 процедур на курс;
Углекислые ванны [102,104]. Температура воды 34-36°C, концентрация CO2- 0,6-0,9-1,3 г/л, через день, продолжительность процедуры 6-10 мин, курс 8-10 процедур;
Кислородные ванны [102,104]. Температура воды – 36-37°С, давление кислорода – 0,3 атм., по 8-10 мин назначают через день, на курс – 8-10 процедур.
Детям после хирургической коррекции ДМЖП в стадии компенсации, без нарушения гемодинамики, с недостаточностью кровообращения не выше I степени в санатории рекомендуются седативные методы лечения, направленные на усиление тормозных процессов в ЦНС [102-104,117,118].
ЕОК\РКО IIа С (УДД 5, УУР С)
Комментарии: седативное действие оказывают:
Лечебный массаж воротниковой зоны (по вышеуказанной методике) [102-104,117,118].
Хвойные ванны [102,104]. Применяют у детей старше 6 лет, температурой 36-37ºС, через день, по 7-10 мин, на курс - 8-10 процедур.
Йодобромные ванны [102,104]. Температура воды 36-37°С, по 8-10 мин (в зависимости от возраста), через день, на курс 8-12 ванны.
Азотные ванны [102,104]. Температура воды в ванне 36°С, по 8-10 мин, через день, на курс 8-10 ванн.
Электросонтерапия [102,104,121]. Проводят по глазнично-затылочной методике с частотой 6-10 мА, продолжительностью 15-20 минут, ежедневно, на курс 12-15 процедур.
На санаторно-курортном этапе лечения детям после хирургической коррекции ДМЖП в стадии компенсации, без нарушения гемодинамики, с недостаточностью кровообращения не выше I степени в качестве кардиотонических методов рекомендуются углекислые ванны (по вышеуказанной методике), направленные на стимуляцию сердечной деятельности [102-104].
Пациентам после хирургической коррекции ДМЖП в стадии компенсации, без нарушения гемодинамики, с недостаточностью кровообращения не выше I степени рекомендуются сосудорасширяющие методы, направленные на улучшение микроциркуляции [102,104,105,111-116,119-125].
Комментарии: к таким методам относится: климатолечение (по вышеуказанной методике) [102,104,105,121-125].
Лечебный массаж воротниковой зоны (по вышеуказанной методике) [102-104,117, 118].
Хвойные ванны (по вышеуказанной методике) [102,104].
Лечебная физическая культура (по вышеуказанной методике) [104,111-116,119,120,122].
«Сухие» углекислые ванны [104]. Концентрация углекислого газа 32%, температура 32°С, продолжительность процедуры – 8-20 мин (в зависимости от возраста), ежедневно или через день, на курс – 8-10 процедур.
Амплипульстерапия [102]. Назначают паравертебрально на шейно-воротниковую зону (СIV- ТII), IV и III род работы, частота воздействия 30 Гц, глубина модуляции 50-75% по 5 мин каждым РР, ежедневно, на курс 10 процедур.
Гальванизация воротниковой области (гальванический воротник по Щербаку) [102-104]. Сила тока 2-8 мА, продолжительность процедуры 8-16 мин по схеме, ежедневно, на курс 10 процедур.
Инфракрасная лазеротерапия [102]. Назначают паравертебрально на уровне СIV-ThII, лабильно, частота – 80 Гц, в импульсе 2-4 Вт, продолжительность процедуры – 2, 3, 4 мин (в зависимости от возраста), ежедневно, курс 5-6 процедур.
Души: циркулярный и струевой [102,104]. Температура воды 35-30ºС, проводят по 2-3 минуты, через день, курс 10-15 процедур.
Контрастный душ [104]. Температура воды 36 и 18ºС, проводят по 8-10 мин, через день, курс 8-10 процедур.
Пациентам после хирургической коррекции ДМЖП в стадии компенсации, без нарушения гемодинамики, с недостаточностью кровообращения не выше I степени рекомендуются вегетокорригирующие методы, направленные на коррекцию вегетативной дисфункции [102,104,105,121-125].