3.2. Коррекция метаболических и гомеостатических нарушений
У пациентов с ХБП мы рекомендуем проводить коррекцию метаболических и гомеостатических нарушений, связанных с ренальной дисфункцией — дизэлектролитемии, метаболических нарушений, гиперурикемии, дислипопротеидемии с целью снижения рисков острых жизнеугрожающих событий и улучшения отдаленного прогноза [18, 19, 78, 79, 83, 84, 125, 127, 133, 137–141, 281].
Комментарии: Эффективность рекомендуемого подхода определенно показана в цитируемых МА с РКИ [18, 19, 78, 79, 83, 84, 125, 127, 133, 137–141, 281].
Пациентам c ХБП С3–С4 с гиперурикемией мы рекомендуем проводить лечение для снижения уровня мочевой кислоты в крови для снижения темпов прогрессирования болезни [83, 282].
Пациентам c ХБП С3–С5 мы рекомендуем поддерживать концентрацию K в сыворотке крови в диапазоне 4,0–5,0 ммоль/л для профилактики гипокалиемии, гиперкалиемии и фатальных событий [283, 284].
Комментарии: Крупные МА показали U-образные ассоциации между уровнем K и выживаемостью. Увеличение общей смертности наблюдали при K <4,0 ммоль/л и >5,0 ммоль/л. Гиперкалиемия — жизнеугрожающее метаболическое расстройство, осложняющее ХБП. Причинами гиперкалиемии в такой ситуации является ХБП сама по себе, коморбидная патология и лекарства, используемые для лечения данного состояния [285]. Среди последних, препараты, блокирующие РАС, необходимые у большинства пациентов c ХБП, индуцируют повышение K. Гиперкалиемия приводит к снижению или прекращению терапии иАПФ или БРА у приблизительно 50% пациентов, получавших максимальные дозы, и к прекращению у приблизительно 30% пациентов, получавших субмаксимальные дозы. Прекращение терапии этими препаратами ассоциировано с более высокой частотой сердечно-сосудистых событий, более быстрым прогрессированием ХБП и увеличением смертности. Эти результаты подчеркивают проблему, с которой сталкиваются клиницисты при назначении иАПФ или БРА у пациентов с ХБП — баланс риска гиперкалиемии и снижения риска кардиоренальной заболеваемости и смертности. Таким образом, поддержание нормокалиемии и профилактика симпотатической гиперкалиемии является важной задачей, обеспечивающей продолжение терапии иАПФ или БРА. Ограничение поступления K с пищей занимает важное место в профилактике гиперкалиемии на разных стадиях ХБП, хотя ассоциации между содержанием K в рационе и концентрацией этого катиона в сыворотке крови оказываются довольно слабыми как у здоровых людей, так и пациентов с патологией почек [286]. Более того, существуют свидетельства, что высокое содержание K в рационе [286], в том числе, диеты супплементированные K, оказывают нефропротекторное действие у пациентов, по крайней мере, с ранними стадиями ХБП [287].
Тем не менее, справедливо отмечено, что прямые свидетельства в поддержку традиционной рекомендации по ограничению потребления K у пациентов с ХБП отсутствуют; однако нет и доказательств того, что повышенное потребление K или либерализация ограничений по содержанию K в диете у пациентов с прогрессирующей ХБП безопасны [286].
Поэтому, на ранних стадиях ХБП потребление K стоит ограничивать уровнем, свойственным здоровым лицам — 4–5 г/сутки, с рекомендациями более жесткого контроля диетарного K при выраженной дисфункции почек (см. табл. 18).
Таблица 18. Степень ограничения минеральных веществ в рационе в зависимости от стадии ХБП
| Стадия | Расчетная СКФ, мл/мин/1,73 м2 | Суточная потребность в ингредиентах (г/сутки) |
| 1 | ≥ 90 | K 4,0–5,0 Na <2,4 P 1,0–1,2 |
| 2 | 60–89 | K 4,0–5,0 Na <2,4 P 1,0–1,2 |
| 3а | 45–59 | K 2,0–3,0* Na <2,4 P 0,8–1,0 |
| 3б | 30–44 | K 2,0–3,0* Na <2,4 P 0,8–1,0 |
| 4 | 15–29 | K 2,0–3,0* Na <2,4 P <0,8 |
| 5 | <15 диализ | K 2,0–3,0 Na <2,4 P <0,8 |
У пациентов c ХБП С3–С5Д при увеличении концентрации K >5,0 ммоль/л мы рекомендуем уменьшать пищевое потребление K до 2–3 г/сутки для предупреждения гиперкалиемии и редукции риска смерти (см. табл. 18) [288].
Пациентам с ХБП С1–С3а при отсутствии склонности к гиперкалиемии мы рекомендуем диету с содержанием K 4–5 г/сутки для поддержания достаточного пула K в организме, предотвращения гипокалиемии и неблагоприятных клинических эффектов дефицита этого катиона (см. табл. 18) [286, 289].
Для предупреждения гиперкалиемии и ее жизнеугрожающих последствий у пациентов c ХБП С1–С5, получающих лечение препаратами, блокирующими РАС (средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему), при увеличении K >5,0 ммоль/л мы рекомендуем дополнять уменьшение потребления пищевого K до 2–3 г/сутки назначением петлевых диуретиков, коррекцией ацидоза, а также отменой (или снижением дозы) других лекарств, индуцирующих гиперкалиемию [286, 290, 291].
Комментарии: Несмотря на отсутствие «гиперкалиемии» в показаниях к применению петлевых диуретиков, препараты этой группы находят широкое применение в реальной клинической практике для коррекции этого осложнения ХБП, что основано на известных механизмах их действия [286, 290, 291].
Информация о непочечных факторах риска гиперкалиемии приведена в табл. 19.
Таблица 19. Факторы риска гиперкалиемии
| Интеркуррентные состояния: Сахарный диабет. Декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность |
| Некоторые лекарственные препараты (механизм действия — препараты): |
| Ингибирование высвобождения ренина из юкстагломерулярных клеток: - Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты препараты.
- Бета-адреноблокаторы.
- Ингибиторы кальцинейрина: циклоспорин**, такролимус**.
Блокада высвобождения альдостерона из надпочечников: Блокада минералокортикоидных рецепторов (C03DA:Антагонисты альдостерона): Блокада эпителиальных натриевых каналов в собирательных трубочках: |
| Добавки K, заменители соли, некоторые травы и обогащенные K продукты при нарушении почечной экскреции |
Для уменьшения риска гиперкалиемии и ее последствий у пациентов с ХБП С5Д мы рекомендуем уменьшать пищевое потребление K <3 г/сутки (см. табл. 18) [289].